含钆磁共振成像对比剂与肾源性系统性纤维化-江苏大学附属医院介入.PDF

含钆磁共振成像对比剂与 肾源性系统性纤维化 江苏大学附属医院介入放射科 狄镇海 毛学群 肾源性系统性纤维化（nephrogenic systemic fibrosis,NSF ）是一种少见的以 多系统累及纤维化为特点的后天获得性 疾病,此病于1997年首次在美国被发现， 早期，以四肢皮肤变硬、变厚、颜色加 深为特点的临床表现随着对疾病的进一 步认识，研究者发现患者全身多脏器均 可发生进行性纤维化，如肺、心脏、肝、 肾、肌肉等 目前，NSF 的发病机制虽然尚未明 了，但几乎所有的患者在出现NSF 临床 症状前都接受过注射含钆（Gd ）MR对比 剂（gadolinium-based MR contrsat agent,GBMCA ）进行的磁共振成像 （MRI ）或磁共振血管造影（MRA ）检 查 病因及发病机制 目前NSF发病机制尚未阐明。Cowper等通过 对NSF数年观察研究得出结论： 1、所有NSF 患者都有肾功能不全的病史， 2 、少数患者发生急性肾功能衰竭2~4周后出现 NSF症状， 3、部分患者肾功能衰竭缓解后，NSF症状随之 消失，而未行任何皮肤病的相关治疗， 4 、NSF 患者肾移植后,NSF症状缓解或消失.可 见，NSF 的发生、发展可能与肾功能不全密切 相关。 临床表现 NSF 以中老年人多见亦有儿童病例报道，通常起 病隐秘，进行性加重，约5%的患者呈暴发性发 病并迅速死亡， 其最早出现的症状就是四肢远端皮肤进行性粗糙、 增厚，四肢关节运动受限、疼痛，并伴感觉异 常、皮肤瘙痒等症状，严重时患者主诉病变处 的灼痛或针刺样疼痛。 部分病例可累及四肢近端。随着对疾病的进一步 认识，发现全身多脏器可发生进行性的纤维 化，如肺、心脏、肝、肾、肌肉等 影像学表现 接受钆对比剂约2年 后，弥漫性骨密度减 低，广泛性关节内和 皮下软组织钙化，关 节强直，长骨骨膜反 应 影像学表现 接受钆对比剂约2年后， 全身皮肤肌肉软组织内， 特别是膝、肘、腕关节附 近同位素高聚 病理特征 广泛的皮肤纤维化增厚，伴结节样改变， 可累及四肢、胸腹壁、颈部皮肤；壁脏层腹膜、 心包膜及膈也可发生纤维化；心脏房室壁有不 同程度的纤维组织浸润，心脏大血管周围见大 量高密度的纤维组织围绕。镜下可见深层皮下 组织有随机排列的大量胶原蛋白束及纤维条 索，纤维条索可穿过真皮深入皮下肌肉，并可 见真皮层巨噬细胞和树突状细胞的增多。有时 还可看到形状异常的红细胞、黏液素和XⅢa+ 因子增多。 治疗 目前NSF 尚无确切有效的治疗方案， 治疗最基本的原则是早期干预和保护肾 功能。临床上，口服类固醇是应用最多 的治疗方法，另外早期运动治疗对延缓 出现运动障碍也有一定作用。其他治疗 方法有：应用环磷酰胺、镇静剂、干扰 素、理疗、大剂量免疫球蛋白等。 预后 Sadowski 等报道NSF 的病死率为 31% ，患者可死于急性呼吸窘迫、脓毒 血症伴呼吸衰竭、室颤引起的心脏停搏、 呼吸衰竭导致缺氧及CO潴留,但尚不能确 定上述这些死因是否由NSF直接引起. 钆（Gd ）MR对比剂(GBMCA) 的作用机制 GBMCA是临床应用最早、最多的一类MRI 对比剂。1988年美国食品药品管理局（FDA ） 批准了第一个GBMCA药物——二乙三胺五乙 酸钆（Gd-DTPA ），目前临床上有25%～30% 接受MR检查的患者需要使用这种对比剂， GBMCA是一类小分子、无组织特异性的含Gd 的细胞外间隙对比剂，按照配体的结构可将其 分为2类：大环类（多它灵、普络造思）和线 性类(马根维显、欧乃影) 。 GBMCA从静脉注入体内，经循环系 统到达肾小球，其可直接通过肾小球滤 过膜以原型的形式排出体外。GBMCA在 正常人血清中的半减期为1.5h，而在肾功 能不全患者体内可超过30h 。GBMCA 能 直接通过毛细血管内皮细胞间隙，分布 于组织细胞