骨伤科高龄髋部骨折治疗思考_讲解材料.pptxVIP

骨伤科高龄髋部骨折治疗思考陈镜锋难点高龄，全身状况差，免疫功能低，并存症多。?骨质量差，骨质疏松性粉碎骨折多见。??机体代偿功能差，体能及肢体功能康复缓慢。?骨折愈合时间长，负重时间晚。?(复位内固定困难，植入物易松脱而失败。)再骨折发生率高。 治疗选择operativeconservativeOperative?目前治疗趋势早期手术和早期活动是影响病人恢复到骨折前功能水平的重要因素。围术期评估与处理极为重要，手术时机和方式的选择应该是个性化的。老年髋部首次骨折 预防再次骨折的最佳时机 治疗骨质疏松的最好楔机提高治疗质量防范医疗风险诊断明确（包括并存疾病、并发症诊断）详细询问病史严格体格检查充分辅助检查必要科室会诊手术耐受性的评估 心血管系统评估 呼吸系统评估 肾脏功能评估 肝脏功能评估 糖皮质激素替代治疗的评估 营养状况的评估 精神状态和伤前功能的评估 实验室评估1、心血管系统评估主要影响心血管系统因素 不稳定冠状动脉综合症 近期有急性心肌梗死（6个月内） 不稳定或严重的心绞痛 代偿失调充血性心力衰竭 严重的心脏瓣膜疾病 显著的心律不齐 高阶段房室传导阻滞心血管系统评估手术耐受性评估1、心血管系统评估次要影响心血管系统因素 轻度心绞痛（Ⅰ或Ⅱ级） 充血性心力衰竭史或代偿期 糖尿病（尤其是胰岛素依赖性） 肾功能不全 异常心电图（左心室肥大，左束支传导阻滞) 中风史 高血压病1、心血管系统评估心脏病手术风险Goldman指数（CRIS)评分 风险因素得分收缩期第二心音奔马律或高静脉压11近6个月内的心肌梗死10心电图任何导联上5次/分钟室性期前收缩7非窦性节律或最后一次心电图上出现房性期前收缩7年龄70岁5急诊手术4胸腔、腹腔或主动脉手术3显著的主动脉狭窄3健康情况差3K+＜3mmol/L血尿素氮﹥17.85mmol/L(50mg/L)肌酐﹥265.2umol/L(3mg/L)PaO2 ＜60mmHgPaCO2 ﹥50mmHg （以上各指标均为3分）CRIS的分级与危险因素Ⅰ级：0-5分，危险系数小于1% Ⅱ级：6-12分，危险系数为7%Ⅲ级：13-25分，危险系数为13% Ⅳ级：≥26分，危险系数为78%心血管系统评估手术耐受性评估1、心血管系统评估心血管系统基本要求 心功能临床表现正常 心电图正常 心电图或动态心电图或超声心动图有异常，应给予积极 处理和预防。 例如：下例情况需要安装心脏临时起搏器 ①左束支完全传导阻滞 左前支传导阻滞 ②右束支完全传导阻滞 + 左后支传导阻滞 BP≤160/90-100mmHg，空腹血糖≤8-10mmol/L 心脏瓣膜置换者，术前2-3天停用抗凝药（华法林）｛手术耐受性评估2、呼吸系统评估呼吸系统评估 肺心病（发作期） 支气管哮喘（发作期） 肺炎、肺水肿、夜间阵发性呼吸困难、双侧 湿罗音、肺纹理改变的胸片 血气胸基本要求 临床上无明显呼吸系统症状 查体无明显痰液，呼吸道通畅，双肺无湿罗音 胸片无肺纹理改变，无血气胸改变 PaO2≥60-70mmHg,SaO2 ≥90% 若有问题，应做肺功能检查：FVC、FEV1、有无CO2储留手术耐受性评估3、肾脏功能评估肾脏功能评估测定法肾功能损害轻度中度重度24小时肌酐廓清率（ml/min）51-8021-5020血尿素氮（mmol/L）7.5-14.314.6-25.025.3-35.7基本要求 轻、中度损害者：有较好的手术耐受性 重度损害者：在有效透析疗法的保护下仍有相当的耐受性（尿毒症综合症：心包炎和严重脑病、高钾症、严重代酸、无尿伴容量负荷过重）手术耐受性评估4、肝脏功能评估 必须要有麻醉师来进行评估麻醉药对肝脏的损害 有无肝性凝血障碍（检测胃肠道出血） 高胆红素血症易导致围手术期低血压及肾功衰。黄疸患者术 后肾衰发生率为8.4%，术后并发肾功衰时死亡率高达64.1%基本要求 临床上无明显肝脏及消化系统症状 ALT和AST正常或轻度增高（一般不超过2倍） 胆红素≤34umol/L(5-28umol/L) ALP ≥30-35g/L PT≤14秒或延长时间不超过3秒(9.6-12.8秒)手术耐受性评估5、糖皮质激素替代治疗的评估 HPA轴的抑制在少于5mg/d泼尼松或使用时间少于3周治 疗的病人很少发生。一年内超过5mg/d治疗3周以上者 可能造成HPA轴的抑制，需1年的时间来恢复。 HPA轴抑制的病人无法对创伤、手术、感染等做出哼唱 反应。虚弱、疲乏、恶心、发烧、精神异常、低血糖、 低血压等症状可能会突然发生。基本要求 长期超过5mg/d泼尼松的患者：维持剂量。 正在激素治疗或近期曾治疗3周以上者：术前2天氢化可 的松100mg/d，手术当日300mg，若病情稳定，术中术后 根据应急反应决定激素用量和停药时间。（2天维持剂量） 老