败血症2018知识 讲稿.pptVIP

（二）过度换气和精神状态改变 是败血症极其重要的早期体征，甚至可出现在发热、寒战前 由于过度换气，可导致呼吸性碱中毒 早期精神状态改变仅表现为定向障碍或性格改变，后期可出现显著的感觉迟钝，甚至昏迷 常无神经系统的定位体征，精神状态改变尤易发生于婴幼儿、老年人及原有中枢神经系统疾患者 （三）皮疹 部分患者可出现皮肤损害，表现多种多样，以瘀点最为多见，多分布于躯干、四肢、眼结膜、口腔粘膜等处，为数不多 葡萄球菌和链球菌败血症可有瘀点、猩红热样皮疹、脓疱疹等 铜绿假单胞菌败血症可出现“牛眼样”皮损，称为坏疽性深脓疱(ecthyma gangrenosum)，从水疱发展而来，皮损呈圆形或卵圆形，直径1～5cm，边缘隆起，周围皮肤呈红斑和硬结或红晕样改变，中心为坏死性溃疡 （四）迁徙性病灶 为细菌栓子栓塞于身体各组织器官所致 多见于病程较长的革兰阳性化脓性球菌和厌氧菌败血症，少数革兰阴性杆菌如肺炎杆菌、鼠伤寒沙门菌等所致败血症也可引起迁徙性病灶或损害 较常见迁徙性病灶有皮下脓肿、肺脓肿、肝脓肿、化脓性关节炎、骨髓炎等 金葡菌、念珠菌等败血症还可发生感染性心内膜炎，伴有心脏扩大、心功能不全及血管栓塞等表现 （五）其他 关节症状： 多见于革兰阳性球菌和产碱杆菌败血症，表现为大关节红肿、疼痛、活动受限。少数有关节腔积液，积脓 肝脾大：多数仅出现轻度肝脾大，中毒性肝炎或肝脓肿时肝大显著，伴触痛,压痛和叩击痛，超过20%伴有高胆红素血症，30%-40%新生儿出现轻到中度黄疸 感染性休克：多见于革兰阴性细菌败血症 常见几种败血症的临床特点 （一）金葡菌败血症 较常见（20%～30%），约半数为医院感染 原发病灶常为疖、痈、皲裂等皮肤及伤口感染或长期留置导管，而从呼吸道入侵者多数为机体防御功能低下的医院感染 常在原发病灶出现后一周内发生，急性起病，寒战高热， 皮疹多见，形态多样，可有瘀点、荨麻疹、猩红热样皮疹及脓疱疹等 关节症状比较明显，主要为大关节，有疼痛，局部有时伴红肿。迁徙性损害是金葡菌败血症的特点，常见多发性肺部浸润，甚至脓肿形成，其次有肝脓肿、骨髓炎、关节炎、皮下脓肿等 （一）金葡菌败血症 有文献结合尸检报告，金葡菌败血症并发心内膜炎者可高达8%，多累及主动脉瓣 由于急性心内膜炎可侵犯正常心脏瓣膜，病理性杂音的出现不及亚急性者为多 因此，如患者发热不退，有进行性贫血、反复出现皮肤瘀点、有内脏血管栓塞、血培养持续阳性等，应考虑心内膜炎的存在，须进一步做超声心动图等检查以明确诊断 感染性休克较少见 （二）表皮葡萄球菌败血症 约占10%～15%，其中70%以上为医院感染，尤其多发生于大医院，常见于体内异物留置者，如静脉导管，人工关节、人工瓣膜、起搏器等 血浆凝固酶阴性的表葡菌正常存在于人体皮肤、粘膜表面，同时可粘附于人工假体装置及导管表面并繁殖，且分泌一种粘质覆盖在表面，黏附性强且具有抵抗吞噬细胞及抗菌药物的作用 临床表现无特异性，但表葡菌多重耐药常见，以甲氧西林耐药株多见，病死率可达30％以上 （三）革兰阴性杆菌败血症 免疫低下患者多见，多发生于医院感染，预后差 以胆道、呼吸道、泌尿道、肠道(特别是下消化道)和大面积烧伤感染时多见 一般以突然寒战开始，发热以间歇热或弛张热多见，部分病人可有体温不升、双峰热、相对缓脉等 40%左右的病人可发生休克，约1/3患者于病情早期（1～5日）出现，持续时间长，有低蛋白血症者更易发生 严重者出现多器官功能障碍，伴有心律紊乱、心力衰竭、ARDS、急性肾衰、DIC等，病情危重 （三）革兰阴性杆菌败血症 肺炎杆菌败血症还可出现迁徙性病灶 铜绿假单胞菌败血症以继发于严重免疫低下及大面积烧伤者更为多见，临床表现较一般革兰阴性杆菌败血症凶险，可有较特征性中心坏死性皮疹 休克、DIC、黄疸等的发生率均较高 关节痛、皮疹及迁徙性损害较革兰阳性菌败血症少见，多无转移性脓肿 革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆菌败血症的鉴别 G+C G-B 年龄 儿童，青壮年男性 女性，50岁以 上老年人 环境 干燥环境 潮湿环境， 与体液有关 病史 常有体表炎症 内脏炎症， 慢性基础病 发热