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临床机械通气技术孙勇  应用指征 （1）肺部疾病：COPD 、 ARDS、支气管哮喘、间质性疾病、肺栓塞等。 （2）脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼吸衰竭。 （3）胸部外伤或胸部手术后。 （4）严重的胸部疾患或呼吸肌无力。 （5）心肺复苏 禁忌症 （1）气胸及纵膈气肿未行引流者。 （2）肺大泡。 （3）低血容量性休克未补充血容量者。 （4）严重肺出血。 （5）缺血性心脏病及充血性心力衰竭。 机械通气可用于改善下述病理状态： （1）通气泵衰竭：呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍，胸廓的机械功能障碍，呼吸肌疲劳； （2）换气功能障碍：功能残气量减少，V/Q比例失调，肺血分流增加，弥散障碍； （3）需强化气道管理者：保持气道通畅以防止窒息，使用某些有呼吸抑制的药物时。 对呼吸功能的影响 1．? 对呼吸控制的影响 （1）对呼吸肌的影响：机械通气一方面全部或部分代替呼吸肌做功，使呼吸肌得以放松、休息；另一方面纠正低氧和CO2潴留，使呼吸肌做功环境改善。但长期应用呼吸 机会使呼吸肌出现废用性萎缩，功能降低，甚至产生呼吸机依赖。 （2）机械感受器和化学感受器的反馈机制在机械通气中的作用：机械通气使肺扩张及缺氧和CO2潴留的改善，使肺牵张感受器和化学感受器传入冲动减少，自主呼吸受到抑制。 2.对呼吸动力学的影响：机械通气的主要目的是克服呼吸机管路和呼吸系统的阻力，把一定潮气量的气源按一定频率送入肺内。 （1） 压力指标 ：吸气峰压、平台压、呼吸末正压。 （2） 气道阻力：人工气道使气道阻力增加，大小与人工气道的管径有关。 （3）顺应性：正压通气通过减轻肺水肿和增加肺表面活性物质的生成，使肺顺应性改善。气道压过高，肺泡过度扩张和肺表面活性物质的减少，使肺顺应性降低。 3.? 对肺气流和通气/血流比值（V/Q）的影响 （1）改善低氧和CO2储留，缓解肺血管痉挛，降低死腔通气，V/Q改善。 （2）肺泡压过高，肺血管受压，肺血流减少；胸内压增加使回心血量减少，心输出量降低，进一步使V/Q比例增加，死腔通气增加。 （3）当自主呼吸参入正压通气时，由于自主呼吸时胸内压为负压有利于血液回流及改善血流分布，从而改善V/Q。 4. 对弥散功能的影响 弥散功能与膜弥散能力、肺血管床容积和气体与血红蛋白的结合速率有关。正压通气通过减轻肺水肿和增加功能残气量使膜弥散能力增加，但 回心血量减少，使肺血管床容积下降，弥散降低。 （二）对循环系统的影响 （心肺交互作用） 正压通气通过对肺容积、胸内压和呼吸功耗的影响而影响循环系统的功能。 1．? 肺容积变化对循环系统的影响 （1）自主神经系统：肺扩张反射性地引起副交感兴奋，心率和血压下降。 （2） 肺血管阻力：肺容积增加一方面使肺泡周围的肺泡血管受压，阻力增加；另一方面，受间质压力影响的肺泡外血管在肺容积增加时，由于间质弹性回缩力增加，间质压降低，其阻力下降。但肺容积增加总的净效应是使肺血管阻力增加。肺容积降低时，由于肺弹性回缩力下降，肺泡外血管阻力增加，同时使终末气道趋于陷闭，产生低氧性肺血管收缩，肺血管阻力进一步增加。在ARDS和肺间质纤维化患者加用PEEP,使功能残气量增加，在一定程度上可降低肺血管阻力。 （3）对心包腔的挤压：类似心包填塞，使回心血量减少，心输出量降低。严重时冠脉受压，心肌供血减少，心功能受损。 2．? 胸内压的变化对循环系统的影响 自主呼吸使胸内压更负→ 血液回流↑→右心室（RV）前负荷↑→心输出量↑；同时，心脏的收缩压受阻→左室（LV）后负荷心↑输出量↓。后一种效应在一般情况下寻血流动力学影响不明显，但在胸内压显著降低时（如急性气道阻塞），后负荷和前负荷的增加可诱发急性肺水肿。 正压通气使胸内压增加，对循系统的影响与自主呼吸相反。 对于健康心脏，心输出量主要与前负荷有关，对后负荷的变化相对不敏感，因而在正压通气时心输出量下降。在心功能不全者，对前负荷相对不敏感，主要与后负荷有关，故正压通气可在一定程度上使心输出量增加。 3．? 呼吸功耗 自主呼吸的呼吸功耗越大，心脏负担越大。在危重病患者，由于缺血、感染等的影响，心功能常受损，在心输出量不足以代偿呼吸功耗的增加是时，往往会发生呼吸肌疲劳和呼吸衰竭。正压通气可完全或部分替代自主呼吸，使呼吸功耗降低，从而减轻心脏的负担。 （三）对其他脏器功能的影响 1 消化系统 正压通气时胃肠道血液灌注和回流受阻，PH降低，上皮细胞受损，加