身心障碍者辅具补助基准表附表内政部101年7月10日内授中社字第.DOC

身心障礙者輔具補助基準表附表 內政部101年7月10日內授中社字第1015933764號令發布 本評估報告書由內政部委請下列單位協助規劃設計 規劃單位：內政部多功能輔具資源整合推廣中心 設計單位：宜蘭縣輔具資源中心 頁 PAGE1 / NUMPAGES6 輔具評估報告書 輔具評估報告格式編號：01 輔具項目名稱：輪椅及推車 一、基本資料 1. 姓名： 2. 性別：□男 □女 3. 國民身分證統一編號： 4. 生日： 年 月 日 5. 戶籍地： 縣(市) 鄉鎮市區 村(里) 路(街) 段 巷 弄 號 樓 6. 聯絡地址：□同戶籍地(下列免填) 縣(市) 鄉鎮市區 村(里) 路(街) 段 巷 弄 號 樓 7-1. 是否領有身心障礙手冊/證明：□無 □有 7-2. (舊制)身心障礙手冊類別： □肢體障礙：□上肢(手) □下肢(腳) □軀幹 □四肢 □視覺障礙 □聽覺機能障礙 □平衡機能障礙 □聲音或語言機能障礙 □智能障礙 □重要器官失去功能 □顏面損傷者 □植物人 □失智症 □自閉症 □慢性精神病患者 □頑性(難治型)癲癇症 □多重障礙者(須註明障礙類別與等級)：_______________ □經中央衛生主管機關認定，因罕見疾病而致身心功能障礙 □其他經中央主管機關認定之身心障礙類別：□染色體異常 □先天代謝異常 □其他先天缺陷 7-3. (新制)身心障礙分類系統： □神經系統構造及精神、心智功能 □眼、耳及相關構造與感官功能及疼痛 □涉及聲音與言語構造及其功能 □循環、造血、免疫與呼吸系統構造及其功能 □消化、新陳代謝與內分泌系統相關構造及其功能 □泌尿與生殖系統相關構造及其功能 □神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能 □皮膚與相關構造及其功能 8. 障礙等級：□輕度 □中度 □重度 □極重度 9. 聯絡人：姓名： 與身心障礙者關係： 聯絡電話： 10. 居住情況：□獨居 □與親友同住 □安置機構 □其他： 二、使用評估 1. 使用目的與活動需求(可複選)：□日常生活 □醫療 □就學 □就業 □休閒與運動 2. 輔具使用環境(可複選)：□室內 □戶外 □居家使用 □機構或學校使用 □社區或公園 □其他： 3. 輔具操控能力：□無自行推動輪椅能力 □可自行推動輪椅 □具良好輪椅操控能力 4. 目前使用的輪椅輔具： (1)已使用：_____年 月(尚未使用者免填) □使用年限不明 (2)現有輪椅輔具種類：□非輕量化量產型輪椅 □輕量化量產型輪椅 □量身訂製型輪椅 □高活動型輪椅 □其他： 附加功能(可複選)：□具利於移位功能 □具仰躺功能 □具空中傾倒功能 (3)輔具來源：□自購 □社政 □勞政 □教育 □其他： (4)目前使用情形：□已損壞不堪修復，需更新 □規格或功能不符使用者現在的需求，需更換 □適合繼續使用，但需要另行購置一部於不同場所使用 □其他： 5. 身體功能與構造： 輔具使用之相關診斷(可複選)： □中風偏癱(左/右) □脊髓損傷(頸/胸/腰/薦) □腦性麻痺或發展遲緩 □小兒麻痺 □運動神經元疾病 □下肢骨折或截肢 □關節炎 □心肺功能疾病 □肌肉萎縮症 □其他： 身體尺寸量測：身高約 公分，體重約 公斤 公分臀至膝窩長 4 公分肩胛下角高 6 公分肩高 7 公分 公分 臀至膝窩長 4 公分 肩胛下角高 6 公分 肩高 7 公分 頭高 8 公分 臀寬 3 公分 胸寬 9 公分 肩寬 10 公分 膕間角度 2 公分 膝關節角度 1 公分 膝窩高 5 公分 手肘高 11 ※雙側不同時請標示：左/右 身體各部位姿態 坐姿平衡 □良好 □雙手扶持尚可維持平衡 □雙手扶持難以維持平衡 在未扶持情況下，身體特別