办学基本概况-中国平潭.doc

审批机关用 栏 受理序号： 收件日期： 行政许可：□ 批准 □ 不批准 许可证编号： 平潭综合实验区民办学校办学申请 登记表 申办学校名称： 学校地址： 法人代表： 申报时间： 年 月 日 平潭综合实验区教育局制 办 学 基 本 概 况 (表一) 申请类别 拟投入办学资金总额 万元 拟办学校园面积 自有: (亩) 租赁: (m2) 拟办学建筑面积 自有: (m2) 租赁: (m2) 拟办学形式 办学层次 拟办学招生对象 拟办学总体规模 修业年限 是否要求合理回报 学 校 举 办 者 个 人 姓名 性 别 国 籍 出生年月 身份证号码 政治面貌 学历 住址 目前工作单位 联系电话 个 人 姓 名 性 别 国 籍 出生年月 身份证号码 政治面貌 学 历 大学本科 住 址 目前工作单位 联系电话 学校决策机构组成情况 (表二) 学校决策机构 董事会 姓名 性别 年龄 国藉 文 化 程 度 何时何地何校毕业 现（原）工作单 位及职务职称 在董（理）事会中担任职务 学校拟任法人代表履历表 (表三) 姓 名 性别 出生年月 (二寸近照) 民 族 国籍 政治面貌 文化 程度 职务职称 籍 贯 身份证号 码 目前工作单位 其它社会兼职情况 通讯地址 邮政编码 联系电话 办公室: 手机： 个人简历(不够另附纸) 本人签名:(盖章)张三 本人签名:(盖章)张三 拟聘学校校长长履历表 (表四) 姓 名 性别 民 族 (二寸近照) 出生年月 职务职称 政治面貌 文化程度 身份证号码 目前工作单位 其它社会兼职情况 通讯地址 邮政编码 联系电话 单位: 手机: 个人简历(不够另附纸) 学校拟任领导班子及管理人员情况 (表五) 姓 名 性别 年龄 文化程度/何时何地何校毕业 原工作单位及 职务职称或离退休 学校职务 学校拟聘教师基本情况 (表六) 姓 名 性别 年龄 何时何校何 专业毕业 原工作单位 任教学科 职务 职称 专职或兼职 专 业 开 设 计 划 （申办职业教育或培训机构者填） (表七) 计 划 开 办 专 业 名 称 学习期限 计划招生数 上课形式 课 程 设 置 计 划 （申办职业教育或培训机构者填） (表八) 班级（专业） 开设课程及教材 授课总时数 每周授课时数 备 注 拟办学投入及现有教学场地设施设备情况 (表九) 教学场地情况（自有或租借） 上 课 地 点 教室间数\面积(平方米) 办公室\面积(平方米) 图书室\面积(平方米) 实验(实训)室间数\面积(平方米) 学生宿舍面积(平方米) 户外活动场地面积(平方米) 实习基地面积(平方米) 其 它 教学仪器设备及藏书等情况 藏书数： 册 杂志数：种 报刊数：种教仪设备达标情况（设备总值）：120 1222 藏书数： 册 杂志数：种 报刊数：种 教仪设备达标情况（设备总值）：120 1222 举办者办学投入（万元） 办学经费 经验资的开办经费 实物投入 社会捐赠 知识产权 其它财产 常年办学经费来源 学 费 收 支 计 划 (表十) 班 级 （专业） 学生数 （人） 每生学年收费标准（元） 每学年学费收入（元） 开支项目金额 合 计 生均培养 成本测算 其它经费筹措说明 审 批 意 见 表 (表十一) 单位意见 联办(或协办) 单位(盖章) 现负责人:年 月 日 单位(盖章)