课件：锁骨下A或V穿刺术.ppt

相关 以往：在临床上锁骨下静脉穿刺插管术多用于留置中心静脉管 目前：国外则更多应用于血液透析导管置入。 锁骨下动脉较深在，不易穿刺并担心穿刺导致气胸及提心术后拔管难以压迫目血，以往极少当作插管的入路。 通过临床和解剖学研究，证实：在此穿插管是安全可行的，而且在使用5F导管的情况下，拔管后止血并不困难，因为其周围有较强大的肌肉群和韧带包绕，少量出血后即受限制，加上手压锁骨上下区即可有效目血 相关解剖 从临床介入实用度考虑：多选择锁骨下动脉穿刺插管。 该动脉多直接起源于主动脉弓远侧端，向上行走，发出左侧椎动脉后，沿左锁骨后向外走行于第1肋环外缘并移行于腋动脉。 为方便穿刺插管术应用，可将其分为3段：起始段，以椎动脉分出为止，锁骨后（下）段，于锁骨中外1/3止；锁骨外段，于第1肋环外1cm止。第3段及第2段的远段为穿刺靶点。 后、外段周围有坚实的肌肉及韧带。 后段上方与臂丛神经相邻，后方为胸膜顶。锁骨下静脉是腋静脉的延续，与同外动脉伴行，位于动脉前下方，起于第1肋骨外缘，向内行至胸锁关节后方，与颈内静脉汇合 相关图示 双倒锁骨下动脉起始及走行 左锁骨下动脉插管后，显示二者的关系 方法 由于锁骨下动脉 位置较深，其搏动大部分难以触 及，仅在少数消瘦的人可触及到外段搏动因此 ，穿 刺多为盲穿。 销骨下动脉穿刺的进针点多选在锁骨下窝（锁骨外侧头与肱骨头中的凹陷）顶部下方3.0—4.5cm(2-3横指)处，溜肩者稍偏高，平肩者稍偏低。 用无芯18G穿刺针穿刺，主要优点为省去退针等待回血的麻烦，且一旦刺入胸膜腔即可见气体吸入或呼出，可立即退针以防气胸。 方法 穿刺常按体表标志或透视下骨性标志进行。 以锁骨中点外1/3处为体表标志，向其内1cm上1.5cm处穿刺，深度约4-5cm。一般用扇形穿刺法，即由上每穿一针不成功时，针尖向下移约0.3cm，依次进行，直至穿刺针与身体横断面角度为0度为止。穿刺过程中如患者感左上肢发麻则为刺中臂丛神经，说明穿刺点靠上；如穿入锁骨下静脉，证明穿刺点偏前下；如穿刺入胸膜腔，说明穿刺过深及偏下。 方法 如穿刺入胸膜腔，说明穿刺过深及偏下。 透视下将第1肋环外缘的中点作骨性标志，锁骨下动脉常在该点0.5cm上下范围走行。 当常规穿刺不易成功时，此标志十分有用。 若上述二方法均不能刺中，可经股动脉插管至锁骨下动脉，透视下直接穿刺可获成功 左锁骨下动脉的骨性标志 BC为第1肋两端的连线，其中点垂直线D与肋环的交点为较恒定的锁骨下动脉走行区 锁骨下动脉难以穿刺成功的主要原因 术者对局部解剖不熟悉 穿刺深度不够是主要原因，一般人锁骨下动脉穿刺点距皮肤垂直距离3cm，较股动脉明显深在，深度不够时，即便对准了动脉亦不能刺入。 由于解剖变异或血管迂曲，使该段动脉偏高或偏低，采用扇形穿刺法较易成功。 锁骨下静脉穿刺有两种途径 锁骨下入路 取仰卧位，穿刺侧肩 部垫高，头转向对侧 将锁骨平分为3段，其 内、中段交界点外下1-2 Cm为进针点，针尖指向 胸锁关节后上缘，进针 角度约10-30度，深度约 2-3cm 右锁骨下静脉与骨性标志投影关系 锁骨下静脉穿刺有两种途径 锁骨上入路 体位同上，进针点选取胸锁乳突肌锁骨头外侧缘、锁骨上1cm处，空刺针与矢状面呈45度角与冠状面平行或略向前倾15度角，向胸锁关节穿刺，进针深度约1.5-2cm 锁骨上入路穿入锁骨下静脉 附录 部分患者因血管走形异常，且无法行血管造影者，可选择股静脉穿刺，但因感染几率较高，不建议长期留置，可短期应用。