保健食品企业-渭南食品药品监督管理局.DOCVIP

保健食品企业 经 营 许 可 申 请 表 ? ?? ? ?? ? ????????申 请 人： ?? ?????申请日期： 年 月 日 ? 渭南市食品药品监督管理委员会制  保健食品企业经营许可申请表 申请企业 ? 地 址 ? 仓库地址 ? 传 真 法定代表人 ? 电话/手机 ? 法人身份证号 ? 企业负责人 ? 电话/手机 ? 负责人身份证号 ? 委托代理人 ? 电话/手机 ? 营业场所面积 （平方米） ? 仓储场所面积 （平方米） ? 企业总人数（人） ? 销售人员数（人） ? 经营方式 □批发 □零售 经营范围 □保健食品专营 □保健食品兼营 经营场所类型 □商场超市 □药店（取得《药品经营许可证》的企业） □单体门店 □商住楼 □写字楼 □其它 兼营商品 □无 □普通食品 □药品 □化妆品 □医疗器械 □其它： 保证声明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（盖章）： 法定代表人（或负责人） 签字： 年 月 日 年 月 日 申报材料目录 ? 编号 材料名称 ? □1 保健食品企业经营许可申请表 □2 工商行政部门出具的预先核准证明复印件；营业执照复印件；新开办企业提供法定代表人、企业负责人资格证明复印件、身份证复印件； □3 经营场所证明文件（房屋/土地产权证明，如租赁的并要提供租赁协议）复印件； □4 经营场所场地平面布局图; □5 企业卫生管理组织文件、卫生及质量管理制度目录（产品索证制度以及人员、场地的卫生管理制度）； □6 从业人员健康检查证明复印件； □7 从业人员保健食品卫生知识培训材料； □8申报人不是法定代表人或负责人本人，应当提交企业《授权委托书》原件和复印件； □9 食品药品监督管理部门认为有必要提供的其他材料。 ? ?注：请在所提交资料项目前的□内打√ 保健食品企业经营许可审批表 县局 资料审查意见 日常监督管理机构： 日常监督管理人员（2名）： （县局盖章） 人员签名： 年 月 日 现场审核意见 人员签名： 年 月 日 科室初审意见 人员签名： 年 月 日 领导审批意见 签名： 年 月 日 附件1 渭南市保健食品经营企业守法经营承诺书 为保障消费者权益，本企业者郑重承诺： 一、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》、《国务院关于加强食品等产品安全监督管理的特别规定》等法律、法规的规定，依法经营，诚实守信，自觉接受监管部门的监督检查。 二、保健食品经营过程中保证做到： 1、经营的保健食品均为取得国家保健食品批准文号的产品。 2、经营的保健食品均从合法的保健食品生产、经营企业进货，并索要相应的资质文件和产品质量合格证明备查。 3、严格按所经营保健食品的存储要求存储，并建立完整的进、销、存记录。 4、在经营活动中不夸大宣传和介绍保健食品的功效，并主动向消费者提供销售凭证。 5、对所经营的保健食品的质量安全负责。 三、本企业如违反上述承诺，自愿承担相应的法律责任。 法人代表签字： 单位公章： 年 月 日