课件：椎管内麻醉并发症防治专家共识.ppt

等待自行缓解 许多硬膜穿破后头痛，特别是轻度到中度的病例，未经处理会自行缓解 药物治疗 药物治疗有一定的作用，特别对中度到重度等待自行缓解的病例常用咖啡因250mg静脉,或300mg口服，需反复给药 硬膜外腔充填法 最有效的方法，适用于严重的症状不缓解的病例。其有效率达90%以上，如无效可重复一次 方法：在硬膜穿破的节段或下一个节段注入无菌自体血10～20ml 一般于硬膜穿破后36～48小时应用，其应用要慎重，不建议预防性应用此方法。 注射时如发生后背疼痛应停止注射 硬膜外腔充填法应用后应防治继发的感染，禁用于凝血疾病和有菌血症风险的发热患者，目前尚无证据证明禁用于艾滋病患者 硬膜穿破后头痛的治疗 神经机械性损伤 硬膜穿破后头痛 穿刺与置管相关并发症 出血 椎管内血肿 感染 脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征 导管折断或打结 其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等 1 2 3 7 6 5 4 8 （五）神经机械性损伤 发生率: 脊麻为3.5/10000～8.3/10000，硬膜外为0.4/10000～3.6/10000。但直接的机械损伤十分罕见，其发生率尚无统计学资料 神经机械性损伤病因： （1）直接机械损伤：脊髓损伤、脊髓神经损伤、脊髓 血管损伤； （2）间接机械损伤：硬膜内占位损伤（如阿片类药物长期持续鞘内灌注引起的鞘内肉芽肿）和硬膜外占位性损伤（如硬膜外血肿、硬膜外脓肿、硬膜外脂肪过多症、硬膜外肿瘤、椎管狭窄） 神经机械性损伤的发生率和病因 （1）穿刺时的感觉异常和注射局麻药时出现疼痛提示神经损伤的可能 （2）出现超出预期时间和范围的运动阻滞、运动或感觉阻滞的再发，应立即怀疑是否有神经损伤的发生 （3）进展性的神经症状，如伴有背痛或发热，则符合硬膜外血肿或脓肿的表现，应尽快行影像学检查以明确诊断。 神经机械性损伤 神经机械性损伤的临床诊断和治疗 产后神经损伤并发症的鉴别诊断 椎管内麻醉后的神经并发症都与椎管内麻醉有关？还可能由妊娠和分娩所引起 神经损伤和产科相关的神经损伤加以鉴别诊断 不仅仅是出于法医学的考虑，还有利于对患者神经功能的预后做出准确的判断 通过病史和查体便足以作出产科相关神经并发症的诊断。影像学检查判定神经损伤发生的位置，肌电图检查有利于神经损伤的定位。由于去神经电位出现于神经损伤后两周，如果在麻醉后不久便检出该电位则说明麻醉前就并存有神经损伤。 产科病人神经损伤 神经损伤 表现 原因 1、腰骶干损伤 垂足 1、胎儿头部压迫 2、巨大胎儿 3、产程过长 4、扁平骨盆 2、腓总神经损伤 足背区感觉减弱 截石位 腓骨头压迫 3、异常股神经痛 大腿前侧上方感觉减弱 截石位 膝关节过度屈曲， 压迫股皮神经 4、股神经麻醉 股四头肌无力，踝部细长型感觉减弱 骨盆内胎头或手术牵拉股神经 5、闭孔神经麻醉 大腿内上部感觉减弱，内收旋转无力 闭孔神经受压 不同神经损伤鉴别诊断 穿刺针 脊髓损伤 血管损伤 脊髓前动脉综合征 硬膜外血肿 硬膜外脓肿 硬膜外肿瘤或脂肪过多症 危险因素 非特异性：脊间隙辨认失误 椎旁入路（侧路） 动脉硬化； 长时间重度低血压 抗凝 感染 转移癌 病人年龄 非特异 非特异 老年 老年危险大 非特异 非特异 发作时间 突发-几小时 突发-几小时 突发-几小时 突发-1～3天 1～3天 突发-几小时 运动体征 肌力减弱-肌无力 肌力减弱-肌无力 肌力减弱-肌无力 进行性运动障碍 进行性运动障碍 肌力减弱-肌无力 感觉体征 可变化的 可变化的 可变化的-固定的 进行性感觉障碍 进行性感觉障碍 可变化的 全身症状 无 无 无 不同背痛； 肠、膀胱功能障碍 发热，肌无力 ，背痛 以往背痛加重 影像检查 MRI在初期可能正常 MRI在初期可能正常 脊髓梗塞 硬膜外压迫 硬膜外压迫 硬膜外压迫 （1）单纯依靠体表标志定位椎间隙水平是不完全可靠的，尤其是对肥胖的患者，需特别注意 （2）接受长期鞘内阿片药物治疗的患者有发生鞘内肉芽肿的风险 （3）伴有后背痛的癌症患者中超过90%有脊椎转移 （4）全身麻醉或深度镇静下穿刺 神经机械性损伤的危险因素 （1）凝血异常的患者避免应用椎管内麻醉 （2）严格的无菌操作、仔细地确定椎间隙的水平、穿刺针和导管的置入时细心操作 （3）保持患者清醒或轻微镇静，以免不良征兆被全身麻醉或深度镇静所掩盖 （4）已知合并有硬膜外肿瘤、椎管狭窄或下肢神经病变的患者尽可能避免应用椎管内麻醉 （5）穿刺时如伴有明显的疼痛，应立即撤回穿刺针 神经机械性损伤的预防 对于血管性损伤，目前尚无有效的治疗方法 诱导性高血压、大剂量的类固醇激素和／或减少脑脊液容量或许有一定疗效，但尚需进一步加以验证 氢考300m