课件：突发意识障碍的评估和护理.ppt

* * * * 突发意识障碍的评估和护理 急诊部 成洪 急诊科护士甲，接诊1名120送入院的车祸患者，全身多处受伤，现该患者频繁入睡，但是能够被唤醒，他是什么意识障碍？病情程度怎么样？护理上需要注意哪些？ 某病区护士乙，夜间巡视时发现一名住院的老年患者，突发神志不清，不能喊醒，并且频繁呕吐，他又是什么意识障碍？病情程度怎么样？护理上需要注意哪些？ 如 何 评 估？ 患者是什么类型的意识障碍？ 如果是昏迷，昏迷程度如何？ 引起患者意识障碍的原因是什么？ 患者的病情及预后怎样？ 患者需要哪些护理？ 意 识 障 碍 可分为觉醒障碍和意识内容障碍 觉醒障碍可分为：嗜 睡 昏 睡 昏 迷 （浅、中、重） 意识内容障碍常见的有：意识混浊 精神错乱 谵妄状态 引起意识障碍的原因 任何原因所致的弥漫性大脑皮层和/或脑干网状结构的损害或功能抑制均可造成意识障碍。 颅内病变：脑卒中、脑外伤、颅内感染（脑炎、脑膜炎）、脑肿瘤等 全身病变： 嗜 睡 主要表现为病理性睡眠过多过深，能被各种刺激唤醒，并且能够正确回答问题和做出各种反应，但当刺激去除后又很快入睡。 昏 睡 患者不能自动醒转，在强烈刺激下能有所反应（睁眼、呻吟、躲避），对提问可作简单而模糊的回答，但反应时间短，很快又进入昏睡状态。 是介于嗜睡和昏迷之间的意识障碍。 昏 迷 是一种最严重的意识障碍，即患者意识完全丧失，不能被任何感觉刺激（如言语、疼痛、强光）所唤醒。根据程度不同又分为： 浅度昏迷：对疼痛刺激有回避动作和痛苦表情，角膜反射、瞳孔对光反射敏感，生命体征稳定 中度昏迷：对强烈疼痛刺激可见防御反射活动，角膜反射瞳孔对光反射减弱，介于浅度和重度昏迷之间 重度昏迷：对任何刺激均无反应，眼球固定，瞳孔散大、对光反射消失，生命体征不稳定 病 情 评 估 体 温 脉 搏 呼 吸 血 压 瞳 孔 病 情 评 估 体 温 体温升高：严重的颅内外感染性疾病、脑卒中、中暑、抗胆碱药物中毒等 体温降低：休克、低血糖昏迷、冻伤、酒精中毒、镇静催眠药中毒、CO中毒等 病 情 评 估 呼 吸：频率、节律、深度 呼吸深而快：代谢性酸中毒 呼吸深而慢：颅内压增高 中枢性呼吸衰竭：潮式呼吸（陈-施式呼吸） 间歇呼吸（Biot呼吸） 抽泣样呼吸（双吸气、三吸气） 病 情 评 估 脉 搏 脉慢而洪大：脑出血、酒精中毒 脉慢而小：吗啡中毒 脉搏增快：颠茄类、氯丙嗪中毒 脉搏先慢后快，同时血压下降：脑疝形成 病 情 评 估 血 压 血压增高：脑出血、高血压脑病 血压降低：休克、糖尿病昏迷、酒精中毒、巴 比妥类药物中毒 病 情 评 估 瞳 孔 双侧瞳孔散大：颠茄类、巴比妥、氰化物中毒 双侧瞳孔缩小：氯丙嗪、吗啡、有机磷中毒、 桥脑出血、尿毒症 双侧瞳孔不等大：脑疝形成 意识障碍患者的护理 密切观察病情：体温、呼吸、心率及心律、血压、瞳孔 呼吸道护理：侧卧位、清理分泌物、吸痰、保持气道通畅、口咽通气管 消化道护理：呕吐物清除、禁食、上鼻胃管、鼻饲 口腔护理：取出假牙、每日2次清洁口腔 皮肤护理：定时翻身、保持皮肤清洁 大小便护理：尿失禁或潴留者留置导尿、便秘者灌肠 注意安全，对抽搐或烦躁不安的患者防坠落 昏迷体位（稳定侧卧位） 将昏迷患者平放在地上是非常危险的，很容易出现呼吸道阻塞而导致一些不必要的死亡，这时应该将患者调整为有利于恢复呼吸的姿势，即“昏迷体位” 昏迷体位可以防止意识丧失患者的舌后坠阻塞气道，并利于口腔内液体引流，尽可能地减少呕吐物的吸入 临 床 病 例 分 析 例 一 患者李某，女，24岁，未婚，既往无特殊病史 （家属代）主诉：呼之不应半小时 患者于半小时前与他人争吵后突然倒地，呼之不应答，呼吸急促，全身抽动，家人急送入院 体检：T36℃ P105次/分 R35次/分 Bp110/65mmHg 问话不应答，双目紧闭，双侧