课件：椎管内肿瘤术中神经电生理监测及神经保护.ppt

椎管内肿瘤术中神经电生理监测 及神经保护 治疗椎管内肿瘤 脊髓位于椎管内，因为椎管内肿瘤占位压迫脊髓的临床症状主要包括肢体麻木不适、疼痛、感觉异常、肌力下降甚至活动受限,随着疾病的进一步进展常导致患者出现瘫痪、大小便障碍,导致患者生活不能自理。目前治疗方案仍以手术切除为首选。 术中神经电生理监测(IONM) IONM是通过神经电生理技术,了解术中神经传递过程中电生理信号的变化,协助手术者实时、全面地监测在麻醉状态下患者神经系统功能的完整性,可以有效的减少术中操作对脊髓的损伤,保护脊髓功能、降低手术并发症。 IONM的技术涵盖神经保护的多个方面,根据椎管内肿瘤的生长部位以及其特性,在椎管手术中主要应用到的技术包括运动神经诱发电位(Motor Evoked Potentials MEPs)、躯体感觉诱发电位(Somatosensory Evoked Potentials SSEPs)以及肌电图(Electromyogram EMG)。 运动神经诱发电位（MEP） MEP主要用于监测下行性传导束——皮质脊髓束。 术中MEP监测的常用的方法是经颅电剌激运动皮质,同时选择相应的肌肉进行MEP的记录 手术过程中当MEP出现变化时或者手术涉及到关键的部位的时候要进行实时监测。术中MEP波幅的改变与术后肢体的运动功能的保留具有密切的关系,一般当MEP波幅保持在50%以上的时候,手术是安全的。当术中MEP波幅比基础电位下降20%~30%应密切关注,査找原因,下降50%以上时应立即停止切除,否则术后将会出现明显的运动障碍 MEP-技术参数 刺激电极采用40mni针电极,按照国际脑电10/20标准,头部安放于C3、C4两点,记录电极分别置于上肢的拇短展肌和下肢的展肌。使用连续五次成串电刺激,刺激模式为恒流电刺激,每个单刺激时程200US,刺激间隔2ms。刺激强度为200-400V,使得运动诱发电位波幅稳定。 MEP-监测方法 打开椎板前开始停肌松药,待肌松药停药半小时之后开始第一次记录,随后每隔2分钟进行一次。在进行关键部位的手术时实时进行监测。记录上肢的拇短展肌和下肢的展肌的诱发电位,测量波谷至波峰之间的最大的值为电位振幅。 报警标准:手术过程中,波幅较之前的参考波幅减小幅度接近50%,就提醒手术者注意操作,若波幅减小幅度大于50%或者潜伏期时间延长超过10%,立即提醒手术者暂时停止操作,提示有可能损伤到神经。 MEP-总结 对于MEP的预警尚没有一个非常明确的预警标准线。部分学者建议波幅降低大于50%为预警标准,对于波幅降低20-30%应高度重视,检查降低的原因,提高警惕。 椎管内肿瘤的患者在术中MEP出现波幅降低,如果通过改变手术方式或者经过短暂休息后可以恢复正常,则术后大部分患者运动功能较术前能有明显的改善。如果术中MEP波幅降低在休息后仍未见恢复,则预示着术后功能的损伤。通过本部分实验发现MEP监测对于椎管内肿瘤切除术来说具有安全实时可靠,操作简便等优点,可以很好的协助手术者在术中进行神经功能的保护。 躯体感觉诱发电位（SSEQ） SSEP是最常用的监测脊髓后索的方法。 一般认为波幅的大小可以反映诱发电位的强度,潜伏期的长短可以反映神经纤维传导的速度。 在手术过程中当SSEP波幅下降50%或潜伏期延长10%,此时应立即停止切除,密切观察,否则术后将会出现感觉障碍 SSEQ-技术参数 采用Xltek Protektor-32通道的监护仪,术中监测运用躯体感觉诱发电位(SSEPs),以麻醉后手术前波形作为基线。 刺激电极(阴性电极):上肢置于掌长肌和尺侧腕屈肌的肌腱之间。下肢置于跟魅与内裸之间。 阳性电极(参考电极):上肢置于距离阴性电极2-3cm的掌侧。下肢置于距离阴性电极3cm的尾侧。 SSEP峰-峰值振幅为波幅。SSEP潜伏期上肢为N20潜伏期,下肢为P40潜伏期。 SSEP-监测方法 麻醉后行手术前的波形作为参考基线。打 开椎板后进行一次电刺激,记录相应的波形。切开硬脊膜后再行一次电刺激,记录相应的波形。手术过程中在行肿瘤切除时,手术者随时与电生理医师进行沟通进行SSEPs的监测,记录波形,并同参考基线进行比较,对接下来的手术操作提出建议。 本部分实验说明,很多术前存在感觉异常症状的患者,SSEP的潜伏期明显延长,同时也预示着术后症状完全改善的可能性小。在术中及术后潜伏期延长超过10%时,提醒手术者,注意操作避免进一步加重神经的损伤,尽可能的保留神经的功能。根据实际电生理的操作发现,潜伏期延长的变化比波幅降低的变化不易觉察,波幅变化更直观。 因SSEP直接监测的是脊髓的感觉功能,无法直接监测脊髓的其他的功能,不能分辨肿瘤组织和正常组织,因此在临床应用中应结合其他