课件：昏迷的诊断思路和处理.ppt

③儿科 高热惊厥 低钙抽搐 癫痫 ④妇产科 子痫 羊水栓塞 心律失常 五、昏迷鉴别诊断 1.癔病 精神刺激诱因 常有眼睑眨动，翻看瞳孔时有明显抵抗、眼球上翻等 病变与定位不吻合，无病理反射 脑电图正常 暗示治疗可神奇痊愈 2.木僵状态： 精神分裂症重症型表现 对外界刺激无任何反应 自主神经功能紊乱，尿潴留 脑干生理反射功能存在 3.闭锁综合征 能持久睁眼 检查可发现患者有认知活动 失声、吞咽障碍 四肢瘫 患者可通过眼球垂直运动、眨眼示意 4.发作性睡病 白天嗜睡 猝倒发作 睡眠麻痹 入睡前幻觉 5.去皮质综合征 无意识睁眼、闭眼 对外界刺激无反应 上肢屈曲，下肢伸直的强直姿势 光反射、角膜反射存在 常有病理征 可无意识咀嚼、吞咽 6.无动性缄默症： 对外界刺激无意识反应 四肢不能动 去脑强直不典型 肌肉松弛自主神经功能紊乱，如体温升高、多汗、尿潴留 无病理征 可无目的睁眼或眼球运动 7.持续性植物状态 对自身及外界的认知完全丧失 有睡眠、觉醒周期 下丘脑、脑干功能基本保存 有无目的肢体活动 可出现不持续的眼球追物 时间大于1个月 8.晕厥： 一过性大脑功能抑制 意识丧失 全身肌张力降低、消失 血压降低 双眼上翻、瞳孔散大、光反射迟钝，偶有抽搐、小便失禁 可很快恢复 9.脑死亡： 自主呼吸停止 不可逆性深昏迷 脑干反射全部消失 脑电图呈直线 持续12小时以上，反复检查结果一致，间隔6小时以上 必须排除药物中毒、低温和代谢性疾病 六、 昏迷救治原则 1.现场救治原则 详细观察记录昏迷患者体征及周围环境 维持患者生命体征 供氧 迅速转至医疗机构 2.昏迷救治基本方案： 呼吸支持治疗：开放气道、人工呼吸、机械通气 循环支持治疗：维持有效循环，血管活性药物应用，处理心律失常，人工循环 脑复苏：人工亚低温术，降颅压，高压氧。钙拮抗剂，脑代谢营养剂 七 昏迷的处理 1．病因治疗 颅内疾病 外伤和颅内占位病变 外伤时血肿：手术清除 颅内占位病变：条件许可，尽快手术治疗，后期放、化疗，免疫治疗，基因治疗 脑血管疾病： 脑梗死：溶栓，抗凝 ，降纤 ，颅内压过高可开颅减压 脑出血：手术或保守治疗 感染性疾病 针对不同病因，选择适当治疗 颅外疾病 系统性疾病 肝性脑病：消除诱因，降血氨，纠正氨基酸比例失调等 肺性脑病：纠正缺氧，呼吸道通畅，控制感染 肾性脑病：透析、肾移植 胰性脑病：禁食，抑制胰酶，纠正水、电解质和酸碱平衡失调 低血糖昏迷:纠正低血糖 高渗性昏迷：胰岛素，低渗补液 CO中毒：高压氧 药物中毒：催吐、洗胃、导泻、促醒 蛇毒中毒：排毒，应用抗蛇毒血清 有机磷农药中毒：清洗、催吐、洗胃、导泻、解磷注射液 重金属中毒：建议解毒剂，对症治疗 2.非病因治疗 维持呼吸道通畅 脑水肿防治 亚低温治疗 巴比妥类药物：苯巴比妥钠 脑保护：电子冰帽 自由基清除剂：依达拉奉 钙通道阻滞剂：尼莫地平 神经节苷酯 神经生长因子 缺血缺氧脑损害：银杏叶制剂 脑细胞活化剂：胞磷胆碱、甲氯芬酯、纳洛酮、醒脑静 高压氧治疗 八 昏迷并发症的处理 1.肺部感染 保持口腔清洁:口腔分泌物、呕吐物、血块、假牙清理 体位:翻身叩背，促进分泌物排出 舌后座处理：口咽通气导管 及时清理气道：吸痰 解痉：超声雾化、多索茶碱 气管切开：呼吸道梗阻，分泌物排除不畅 营养支持：肠内、肠外营养支持 纤支镜吸痰、灌洗治疗 2.上消化道出血 密切观察病情变化，注意血压、脉搏、呕血、黑便量 持续胃肠减压 停用激素、阿司匹林 应用质子泵抑制剂：洛赛克 止血药物：立止血、止血敏等 静脉通道：抗休克 局部止血：冰盐水加凝血酶 内镜下止血 水、电解质和酸碱平衡失调： 据血气分析，明确诊断，及时处理 4.抽搐：首选安定针静推 5.中枢热：物理降温，药物治疗 6.褥疮：根据分期处理 九 昏迷的护理 1．密切观察病情变化：包括昏迷过程、程度、T、P、 R、BP、瞳孔等神经系统体征、症状，如颈强、偏瘫 2．体位、肢体护理：平卧位，头转向一侧，以免呕吐物误吸。翻身等用低幅度，轻柔，肢体肌肉关节按摩活动，以防挛缩 3．呼吸道护理：保持呼吸道通畅，及时吸痰、翻身、叩背 4．注意营养及维持水、电解质和酸碱平衡：鼻饲流食，150毫升每次，6～8次每天，同时加强鼻饲管护理。 5．口腔护理：2次每天，经口呼吸者可用纱布覆盖口部 6．眼睛护理：分泌物用脱脂棉擦净，闭合不全可用生理盐水清洗，涂红霉素眼膏 7．皮肤护理：2小时一次，保持皮肤干燥、清洁，保持床铺清洁、干燥、无碎屑，气垫床应用 8．泌尿系统护理：加强留置尿管患者护理，定时开放、更换，及时膀胱冲洗，防止感染 9．大便护理：便秘3天可通便，大便失禁注意