课件：乳糜胸 个人整理.ppt

定义 乳糜胸是由于乳糜液从胸导管或其他淋巴管漏至胸膜腔所致 主要来源 主要来源于肠道，肠道淋巴液中所含的脂肪使乳糜有其典型的性状，即呈“牛乳”状。禁食的情况下胸导管内的淋巴液是清亮的，在进食脂肪性食物后胸导管内的淋巴液变成乳白色。 胸导管解剖 胸导管人体最大的淋巴管，全长约30-40cm，胸导管通过6条淋巴干和某些散在的淋巴管收集两下肢、盆部、腹部、左肺、左半心、左半胸壁、左上肢和头颈左半部的淋巴。 占全身淋巴的3/4 。起源于腹腔内第2腰椎前方的乳糜池，由左、右腰干和肠干汇成 ，向上经主动脉裂孔入纵隔。再沿椎体右前方及食管后方上行，在椎体及食管左侧上行至颈部，经颈动脉鞘后方跨过锁骨下动脉返行并注左静脉角。 临床表现 1.胸腔积液：胸闷、气促，尤以活动量大或进食较多脂肪性食物时明显。查体可见患侧呼吸运动减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。 2.营养物质丢失：因脂肪、蛋白电解质丢失过多而营养不良或因T淋巴细胞丢失过多而出现免疫功能缺陷 。 并发症： 营养不良 免疫缺陷 病因 导致乳糜胸的原因多种多样，可分为以下几种： 1、外伤性 胸部外伤或者胸内手术如食管、主动脉、纵隔或心脏手术可能引起胸导管或其分支的损伤，使乳糜液外溢入胸膜腔。有时脊柱过度伸展也可导致胸导管破损。 (2) 肿瘤性：胸腔内肿瘤如淋巴肉瘤、肺癌或食管癌压迫胸导管发生梗阻，梗阻胸导管的近端因过度扩张，压力升高，使胸导管或其侧支系统破裂。 (3)先天性：产伤或胸导管闭锁多见于新生儿。 (4)其他原因:如感染、丝虫病引起的胸导管阻塞目前较少见。 诊断与鉴别 1．大量胸腔积液 可以根据临床症状、X线检查、胸腔穿刺和胸腔引流液来确定。 2．乳糜液，乳白色、无味、不易凝固，一般乳糜液放置后常分两层，上层为脂肪层，下层为液体 ，加入乙醚可以澄清，或苏丹Ⅲ染色找到脂肪滴，细胞计数以淋巴细胞为主，即可确立乳糜胸的诊断。 诊断 乳糜胸诊断靠胸腔积液检查而确定。乳状胸水具有高度诊断价值。 进一步行放射性核素淋巴管显像或X线淋巴管造影术，以观察淋巴管阻塞及淋巴管外溢部位很有必要，可行胸腹部CT检查，了解胸导管沿途有无肿大淋巴结或其他肿物。这对确定病因是很必要的。 实验室检查 1.胸腔积液外观 0.50呈牛奶状，0.12呈浆液性或浆液血性，放置后上层有油状薄膜，离心沉淀后仍浑浊。 2.胸腔积液检查 胸液甘油三酯测定常＞2.75mmol/L，且高于血浆含量，胆固醇/甘油三酯＜1。 3.其他辅助检查：X线检查：平片多呈现中量、大量积液影像。可通过CT片观察肺、纵隔、胸膜原发及转移性肿瘤。淋巴管造影可用来明确胸导管的部位和其破口的部位 。 真性乳糜液鉴定 在真性乳糜液中，仅有50%呈乳状。一般呈白色混浊，也可呈浅黄色或粉红色，无异味。比重在1.012～1.025之间，pH偏碱(7.40～7.80)，蛋白＞30g/L。细胞数较少，主要为淋巴细胞[(0.4～6.8)×109/L]，罕见中性粒细胞，细菌培养为阴性。 显微镜下可见脂肪小滴。乳糜液脂肪含量一般＞40g/L，甘油三酯(TG)含量高(当＞1.1g/L时可诊断，若＜0.5 g/L时可排除)，胆固醇含量较低，胆固醇/甘油三酯＜1.0 治疗 乳糜胸目前尚无理想的治疗手段，常用的方法为保守治疗，外科手术治疗以及放射治疗。 治疗原则： 1、治疗原发疾病 2、低脂饮食 3、静脉补充脂肪乳、白蛋白及糖等营养物质 4、胸腔穿刺引流或闭式引流 5、内科治疗无效者手术治疗 （一）保守治疗 1、胸腔内注射胸膜粘连剂，促进胸膜粘连，以封闭胸导管瘘口。 2、静脉高营养。 3、胸膜腔引流：反复胸腔穿刺或安装胸腔闭式引 流管，保证肺完全膨胀。 手术适应症： (1)保守治疗两周以上效果不明显者。 (2)成年病人每24小时乳糜液丢失在1000ml以上，无减少趋势者要尽早采取手术治疗。 (3)食管癌病人术后并发乳糜胸者，若保守治疗无效，更应采取早期手术治疗。因为食管癌病人术前全身营养状况一般都比较差，而且胸导管的损伤常在其主干，侧枝循环被破坏，自行愈合的机会不多 （二）手术治疗 通过手术方法结扎破裂的胸导管或及其分支。胸导管具有丰富的侧支循环，因而胸导管结扎后不致引起淋巴管道回流的梗阻。为了获得良好的手术效果，术前准备极其重要。首先要纠正患者的营养不良状态和水与电解质紊乱，必要时可作淋巴管造影以了解胸导管破损的部位和范围，并采取相应的手术途径和方法。手术途径一般采取患侧切口进胸，如双侧乳糜胸以采取右胸途径为宜。患者在当天手术前2～3小时，从留置胃管内注入高脂肪饮料，内加入美蓝有利于术中寻找胸导管及其分支的破损部位。术后2～4周内给予低脂饮食。 预后：手术结果 除恶性肿瘤侵犯和压迫引起者外，