特安B01 104.09版.docVIP

【附件1】特安B01 104 【附件1】 新北市學前特殊教育需求幼兒鑑定安置申請表暨家長同意書 鑑定學年 105 編號(區域中心填寫) 分區 心評教師核章 提報學校 組別 □ 2歲組 □ 3歲組 □ 4歲組 □ 5歲組 (請勾選) 一、幼兒基本資料 幼兒身分證字號 幼兒姓名 幼兒性別 幼兒出生年月日 主要聯絡人 關係 聯 絡 電 話 (H) 戶籍地址 新北市 區 里 鄰 路(街) 段 巷 弄 號 樓 (稱謂/手機) 通訊地址 縣市 區(鄉鎮市) 里(村) 鄰 路(街) 段 巷 弄 號 樓 (稱謂/手機) 二、目前就學狀況 (無則免填) 幼兒園名稱 幼兒園電話 幼兒園聯絡人 就讀班別 □普通班(班級名稱：__________班) □特教班 三、目前領有身心障礙證明之情形 □ 領有身心障礙手冊/證明(需附影本) 障礙類別 障礙等級 障礙說明(請說明罕見疾病及多重障礙類別) 鑑定日期 重新鑑定日期 □ 綜合評估報告書(需附影本) 醫院名稱 第一次評估日期 評估結果 下次評估日期 □ 領有公私立醫院證明(需附影本) 醫院名稱 醫院證明開立日期 診斷結果 □ 無上述證明文件，但有特殊教育需求者 四、期望就讀學校與班別(一個志願請勾選一種班別)※倘前項志願額滿，逕依下列志願順序進行安置 戶籍所在地學區學校 期望就讀 學校 第一志願 　 □普通班 □特教班 第二志願 　 □普通班 □特教班 第三志願 　 □普通班 □特教班 五、需要相關服務 □巡迴輔導 □相關專業服務 □無障礙服務 □教育輔助器材 □生活協助 □其他服務____________ 特殊教育需求幼兒鑑定安置同意書 本人同意子弟_____________接受「新北市特殊教育學生鑑定及就學輔導會」因安置需要，而進行之各項教育評估工作；安置若遇競額情形，依相關規定辦理。經本會鑑定安置議決後，務必於期限內攜帶報到通知單辦理報到，如逾期未辦理報到者，視同放棄入園就讀權利。 法定代理人或監護人(家長)：_____________簽章 中 華 民 國 年 月 日 ※過去教育鑑定紀錄(學前特教資源中心填寫，家長免填) 鑑定學年度 特教類別 安置班別 □普通班 □特教班 特教業務承辦人： 主任： 校長： (組長) (園長) ※依兒童及少年福利與權益保障法第32條規定:「各類社會福利、教育及醫療機構，發現有疑似發展遲緩兒童，應通報直轄市、縣（市）主管機關。直轄市、縣（市）主管機關應將接獲資料，建立檔案管理，並視其需要提供、轉介適當之服務。」 新北市學前特殊教育需求幼兒鑑定安置申請表暨家長同意書【範例】 鑑定學年 105 編號(區域中心填寫) 分區 心評教師核章 提報學校 組別 □ 2歲組 □ 3歲組 □ 4歲組 □ 5歲組 (請勾選) 一、幼兒基本資料 幼兒身分證字號 幼兒姓名 幼兒性別 幼兒出生年月日 主要聯絡人 關係 父子 聯 絡 電 話 請清楚標示「路」或「街」(H) 請清楚標示「路」或「街」 戶籍地址 務必填寫主要聯絡人及其與幼兒之關係新北市 區 里 鄰 務必填寫主要聯絡人及其與幼兒之關係 路(街) 段 巷 弄 號 樓 (稱謂/手機) 通訊地址 縣市 區(鄉鎮市) 里(村) 鄰 路(街) 段 巷 弄 號 樓 (稱謂/手機) 二、目前就學狀況 (無則免填) 幼兒園名稱 幼兒園電話 幼兒園聯絡人 就讀班別 □普通班(班級名稱：__________班) □特教班 家長請填寫基本資料 家長請填寫 基本資料 □ 領有身心障礙手冊/證明(需附影本) 障礙類別 障礙等級 障礙說明(請說明罕見疾病及多重障礙類別) 鑑定日期 重新鑑定日期 □ 綜合評估報告書(需附影本) 醫院名稱 第一次評估