课件：呕血、昏迷的原因.ppt

呕血、昏迷的原因 呕血 上消化道疾病(屈氏韧带以上的消化器官,包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身疾病引起的急性上消化道出血,血液从口腔呕出。 注意区别于： 鼻腔、口腔、咽喉等部位出血 呼吸道疾病引起的咯血 病因与机制 消化系统疾病 全身性疾病 消化系统疾病 食管疾病：食道静脉曲张破裂、食管炎、食道癌、 食管憩室炎、食管裂孔疝 胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、慢性胃炎、 非甾体抗炎药、应激 消化系统疾病 肝、胆道疾病： 肝硬化门高压引起胃底食管静脉曲张破裂出血、肝癌、肝脓肿、胆囊癌等 胰腺疾病：胰腺炎合并脓肿、胰腺癌破裂出血 血液流入十二指肠发生呕血 优先考虑三大病因 消化性溃疡（最常见） 食管或胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜病变 全身性疾病 血液疾病：血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、 白血病、血友病、DIC 感染性疾病：暴发性肝炎、钩端螺旋体病、 流行性出血热 其它：尿毒症、呼衰、肝功能衰竭 肠道内细菌的尿素酶将尿素分解为氨，氨刺激胃肠道粘膜引起炎症和多发性表浅性小溃疡等有关 临床表现 呕血前症状： 上腹部不适、恶心、呕吐 呕血的颜色（鲜红/暗红、咖啡样棕褐色）取决于： 出血量 出血的部位 出血在胃内停留的时间：酸化正铁Hb 便血和黑便 临床表现 视出血量多少可有其他表现 占血容量的10-15%时: 头晕、畏寒 占血容量的20%时：急性失血症状 占血容量的30%时：急性周围循环衰竭 血液学改变（3~4h后）： 血液稀释，Hb、RBC降低 肠源性氮质血症 伴随症状 上腹痛： 中青年、周期性：消化性溃疡？ 中老年、无节律性、考虑胃癌？ 肝脾肿大 脾肿大、皮肤蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张或腹水、肝功能化验异常：肝硬化门脉高压？ 肝区疼痛、肝肿大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，AFP阳性：肝癌？ 伴随症状 黄疸 寒战、高热、右上腹疼痛：肝、胆疾病 发热、全身皮肤粘膜出血：感染性疾病 皮肤粘膜出血 服药和应激：急性胃粘膜病变 头晕、黑朦、口渴、冷汗、早期随体位改变：血容量不足 肠鸣、黑便、便血：活动性出血 问诊要点 确定是否呕血 呕血的诱因 呕血的颜色 呕血量 呕血的伴随症状 患者的一般情况：估计血容量丢失？ 询问病史 口服PPIs 静脉大剂量PPIs 内镜检查与治疗 出血征象监测、液体复苏并止血治疗 监护病房 中高危(Rockall评分≥3分) 上消化道出血病情严重度分级(Rockall评分 重复内镜治疗经血管造影介入治疗 手术治疗 原发病治疗及随访 成功 成功 失败 失败 2005年中国急性上消化道出血诊治指南 急性上消化道出血患者Rockall再出血和死亡危险性评估系统 变量 评 分 0 1 2 3 年龄(岁) ＜60 60－79 ≥80 休克 无休克（收缩压＞100mmHg，脉率＜100次／分） 心动过速（脉率＞100次／分，收缩压＞100mmHg） 低血压（收缩压＜100mmHg），脉率＞100次／分 伴发病 无 心力衰竭、缺血性心脏病及其他重要伴发病 肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散 内镜诊断 Mallory-Weiss撕裂，无病变 溃疡等其他病变 上消化道恶性疾病 内镜下出血征象 无或有黑斑 上消化道血液潴留、黏附血凝块，血管显露或喷血 高危：≥5， 中危：3～4， 低危：0～2 昏迷 意识是中枢神经系统对内、外环境中的刺激具有的有意义的应答能力 这种应答能力的减退和消失就是不同程度的意识障碍 严重意识障碍的称为昏迷 意识障碍发生机制 广泛大脑皮质的结构或正常活动受到破坏：中枢 脑干网状结构的上行网状激活系统(ARAS)损害：传入神经 氨中毒学说：氨对中枢神经系统的毒性作用 假性神经递质学说：脑干网状结构?昏迷 病因 全身性原因 局部原因 全身性原因 代谢性脑病 代谢物质异常 营养物质缺乏 药物过量或中毒 缺氧性脑病 心律失常 休克、窒息 呼吸肌麻痹 全身性疾病 系统性红斑狼疮 DIC 局部原因 弥散性中枢神经系统疾病 小脑幕以下病变 临床表现 轻度昏迷 中度昏迷 深度昏迷 ？ 轻度昏迷 意识大部丧失，无自主活动 对声、光刺激无反应 对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应 角膜反射、眼球运动、瞳孔对光反射、吞咽发射可存在 中度昏迷 对周围事物及各种刺激均无反应 对剧烈刺激或可出现防御反射 角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动 深度昏迷 全身肌肉松弛 对各种刺激全无反应