十二指肠乳头部瘤过去认为绝大部分均为恶性,良性很.ppt

????????? 十二指肠乳头部肿瘤过去认为绝大部分均为恶性，良性很少。 可能是由于肿瘤在良性阶段很少出现症状，往往得不到诊断断，在转化 为恶性后，生长较为迅速，易出现总胆管梗阻，才可能得到诊断。从 胃的腺瘤、大肠的腺瘤可以发展为腺癌的原理推论：有些十二指肠乳头部的癌，可能是由乳头状腺癌转化而来。 ?? 十二指肠乳头部局部切除术治疗该部位的良、恶性肿瘤，方法简便，创伤小，安全可靠，并发症少，效果满意。应选择适当的病例，尤其是年老、体衰不能耐受胰十二指肠根治术的患者中推广这一手术? ? 讨 论 ? 由于现代检验手段的发展，尤其是B型超声检查可以较早的测出总胆管的扩张，甚至可能在临床上出现黄疸之前就测出总胆管的扩张。纤维十二指肠镜可以直接观察十二指肠部的病变，并取活检。因此，今后有可能发现更多的十二指肠乳头部的良性肿瘤和较早地发现十二指肠乳头部的癌。这两种情况均可采用十二指肠乳头局部切除术来解决。 外科手术的微创化趋向 腹腔镜已有近百年的历史，但从1987年有了电视腹腔镜后，法国的Philippe Mouret完成了第一例腹腔镜胆囊切除手术后才大大的推动了微创外科的发展。我国于1991年4月由云南曲靖的苟祖武医生行首例腹腔镜胆囊切除术起，至今已在全国各级医院中普遍开展腹腔镜胆囊切除术。 腹腔镜手术的范围也迅速推广到阑尾切除，疝修补术，胃大部切除术，脾切除术，结直肠手术，肝切除术等等。相应的科室包括妇科，泌尿科等也广泛开展了腹腔镜的手术，胸科开展了胸腔镜手术。 手助腹腔镜是在腹壁加一个6厘米左右的切口，术者将一只手插入腹腔，用其捏抓组织，这比用一般腹腔镜插入的器材捏抓组织方便得多。用此方法几乎可以做各种普通外科的手术，提高了手术的安全性和彻底性，也加快了手术的进度。我院已采用此方法做了一批结肠肿瘤手术，取得较满意的结果。 ?2001年10月由黄志强院士主持了微创外科新概念学术讨论会，对微创的概念进行了深入而广泛的讨论。广义的微创外科应是缩小外科所带来的局部和全身的伤害性效应，应具有最小的手术切口，最佳的内环境稳定状态，最轻的全身炎性反应，最小的疤后痕愈合。 会上吴孟超和汤钊猷院士都介绍了微创概念在肝脏手术中的应用。肝癌的手术由规则性切除改进为不规则的楔形切除，既能保证肿瘤的切除，又减少了对肝脏（大多数肝癌均有肝硬变）的损伤。小肝癌切除率由76.6%提高到95.5%，主要是由于局部切除比例由69.5%提高到82.5%。 ?对早期胃癌或直肠癌，也已有经过内镜行肿瘤局部切除的报导。今后随着早期诊断的不断增加，经内镜切除肿瘤的比例也必然会逐渐增加。 ? ?（四）在肿瘤治疗中应如何正确采用化疗： 化疗在肿瘤治疗中占有一定的地位，对实体瘤来说由于肿瘤细胞的不均一性，化疗药物只能杀伤其中的一部份，因此很难达到较好的控制肿瘤的目的。目前应用时间较久的5-Fu 和丝裂霉素，根据大量病例的统计，其有效率仅为18-19%，约80%以上是无效的。 ?较合理的办法是对每个病人的肿瘤像用抗菌素那样做对肿瘤的药物敏感试验。但过去对肿瘤的药物敏感试验都是将肿瘤细胞做平面的培养。这种条件下生长的肿瘤细胞变成扁平状，他的很多生物特性就有了改变。虽然培养的结果是敏感的，但用于病人往往不敏感。 现在已经有了立体培养的方法，在这种条件培养下肿瘤细胞维持原来的球状，用各种化疗药物做敏感试验，其有效率大约在20%左右。此方法如能推广，则有20%的病人可能从化疗中得到益处，而80%的病人由于对药物不敏感而不必采用化疗，就可以避免化疗带来的损伤。 ?? 目前局部化疗包括导管介入化疗和腔内化疗已在很多领域内进行。如对肝癌的介入化疗已被广泛应用，并取得了很好的效果。很多原来无法切除的肝癌经介入化疗后变为可切除。 ?腹腔内化疗也已逐渐开展，尤其是配合热疗，已取得较好的结果。局部化疗可使化疗药物达到肿瘤的浓度很高，可有效地控制肿瘤，但可避免化疗药物对周身组织的毒付作用。今后肿瘤化疗应该更多地采用局部化疗而尽量减少周身化疗的应用。 ?? ?（五）生物疗法在肿瘤治疗中的地位： 鉴于肿瘤是一种周身性疾病，人体本身有很强的抗肿瘤能力，如人体有癌基因但同时有抑癌基因，人体的免疫系统有很完整的对肿瘤细胞的监测和清除作用。肿瘤病人多半有免疫系统的缺陷，对肿瘤病人经过外科手术（较合理的减瘤手术），对病人的免疫系统的恢复起了很重要的作用。 生物疗法是改善和提高病人免疫能力的很重要的治疗。目前已有多种企图通过增强病人免疫能力来控制肿瘤的疗法，如曾风行一时的白介素治疗，TIL治疗，干扰素治疗等，虽未能取得十分满意的结果，