课件：癌性疼痛的三阶梯止痛原则.ppt

成瘾性 成瘾 成瘾是一种原发的慢性神经生物学疾病，其发生和表现受到遗传因素、心理社会因素以及环境因素所影响 成瘾包括下面一种或一种以上的特异行为：用药方面的控制力失常，强迫用药, 明知有害仍然持续应用，对药物的渴求 使用方法与成瘾性 成瘾的发生率与给药方式有关 静脉注射：药物浓度突然增高，易导致成瘾。 口服给药：在慢性疼痛治疗中应多采用阿片类药物的控释制剂，药物在胃肠道缓慢释放，使血液中的活性物质在一定程度上保持恒定。不易成瘾 辅助药物的使用 辅助用药： 辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯 减少阿片类镇痛药用药量及不良反应 改善终末期癌症患者其他症状 显效多缓慢（除皮质醇类外） 缺乏统一用药标准 皮质类固醇（抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿） 抗惊厥药（神经病理性疼痛有效） 抗抑郁药（灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠） NMDA受体拮抗剂(右美沙芬)： 　 NMDA(N-甲基-D天门冬氨酸)受体同疼痛的传递与调节有密切关系。长时间的持续剌激使脊髓中的NMDA受体被激活，致使脊髓背角细胞敏化(中枢敏化) ，对所有传入的刺激更敏感，并产生持续性疼痛，降低了对吗啡止痛药的敏感性。 　　 NMDA受体拮抗剂阻断其过程从而抑制中枢敏化，而提高吗啡的疗效。对难治性神经性痛也有效。 癌痛治疗的常见误区 误区一：使用非阿片类药更安全 对长期服用非甾体抗炎药的病人，随用药时间延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也随之增加 对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片药更安全 长期用药无肝、肾等器官毒性作用 　对于非甾体抗炎药剂量达到限量时，如果疼痛仍不能满意控制，应当选用阿片类药物镇痛 误区二：疼痛剧烈时才用止痛药 长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人，容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难治性疼痛 及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要的止痛药强度和剂量也最低 误区三：止痛治疗能使疼痛部分缓解即可 止痛治疗的目的是缓解疼痛，改善病人的生活质量 止痛治疗的最低要求是无痛睡眠 止痛治疗更高要求是：让病人达到无痛休息和无痛活动，以真正实现改善病人生活质量的目的 误区四：用阿片药出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停用阿片药 除便秘副作用外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的 阿片药的呕吐、镇静不良反应，一般出现在用药最初几天，数日后症状多自行消失 对阿片药不良反应，进行积极预防性治疗，多可减轻或避免发生 误区五：使用度冷丁是最安全有效的止痛药 度冷丁止痛作用只有吗啡的1/10 其代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长（13~14h，为杜冷丁的4倍），且有潜在神经毒性及肾毒性 口服度冷丁口服吸收利用率低，多注射给药，不宜用于癌痛等慢性、长期治疗 易产生耐药性 WHO已将度冷丁列为癌痛治疗不推荐的药物 度冷丁用于慢性癌痛会产生较严重不良反应 误区六：终末期癌症病人才能用最大耐受剂量阿片类止痛药 阿片类止痛药的用药剂量个体差异较大 阿片类药无封顶效应，如果病情恶化及疼痛加剧，可通过增加剂量提高止痛效果 对任何重度疼痛病人，无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短，只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受量阿片药，以达理想疼痛缓解 误区七：长期用阿片类止痛药不可避免会成瘾 癌症疼痛病人长期用阿片类止痛药治疗，尤其是口服及其它长效制剂按时给药，发生成瘾（精神依赖性）的危险性极小 国外报告：用阿片类药发生精神依赖性的危险低于4/10,000（4/11,882例） 误区八：一旦使用阿片类药，就可能终身需要用药 癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，随时可安全停用阿片类止痛药 吗啡日用量在30-60mg时，突然停药一般不会发生意外 长期大剂量用药，应逐渐减量停药 在最初两天内减量25%-50%，继后2天减量25%，直至日用量减至30-60mg时停药 减量时，观察病人的疼痛情况，即：有无腹泻等症状，如果疼痛评分3-4，或有戒断症状时，应缓慢减量 * * * 长期应用阿片类药物，便秘的发生率很高，且不能逐渐耐受， 但是多数可以控制。 对于便秘强调预防为主，在决定长期应用强阿片药时，就应该 同时给予通便药预防便秘的发生，同时，注意多食纤维含量高的 食物、适当多饮水，可以活动的适当活动。 对于已经发生便秘的患者，首先要评估便秘的原因，是胃肠蠕 动减慢，还是直肠括约肌紧张度增加，及其严重程度，在此基 础上选择缓泻剂，必要时给予灌肠。 * 长期应用阿片类药物，便秘的发生率很高，且不能逐渐耐受， 但是多数可以控制。 对于便秘强调预防为主，在决定长期应用强阿片药时，就应该 同时给予通便药预防便秘的发生，同时，注意多食纤维含量高的 食物、适当多饮水，可以活动的适当活动。 对于已经发生便秘的患者，首先要评估便秘的原