课件：老年肺部感染.ppt

* * 诊断---X线诊断 胸部X线对肺炎诊断极为重要 肺内出现新的浸润灶即可诊断  表现以小叶性肺炎或支气管肺炎居多，约占80%其次 为大叶性肺炎和间质性肺炎；以下肺野为多见。 胸部 X线检查可提供诊断和鉴别诊断的依据? ?? ? 肺CT经常能提供更详细肺部浸润的信息。 * * 肺炎X线检查 * * 肺炎X线检查 * * 鉴别诊断 1 心衰和肺水肿：多有高血压、冠心病、风湿性心脏病的病史突发严重呼吸困难、端坐位、紫绀、大汗、咳出粉红色泡沫痰，两肺闻及广泛的湿罗音和哮鸣音，左心界扩大、心率增快、心尖部闻及奔马律。强心、利尿、扩血管等积极治疗能快速缓解 。 2 肺血栓栓塞症：常有血栓性静脉炎、心肺疾病、外伤、腹部或骨科手术、长期卧床和肿瘤病史，具有深静脉血栓形成的高危因素如果该患者突发剧烈胸痛、咯血、呼吸困难、神志不清时应高度怀疑肺血栓栓塞，动脉血气分析见低氧血症和低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查有助于诊断。 * * 治疗 目前认为早期诊断，早期支持治疗和有效的抗生素治疗，是最好的措施。一、一般措施 注意饮食与营养、卧床休息 吸氧 纠正水、电解质紊乱 老年肺炎一旦确诊，应住院治疗，卧床休息，室内保持空气新鲜 和适宜的温度和湿度，发热和呼吸急促的患者不显性失水增加， 应予补液并维持水电解质和酸碱平衡，以利排痰和减少并发症。 * * 治疗 体温过高者应予降温，以免诱发或加剧心力衰竭或急性冠状动脉供血不足，但要避免大量给予解热止痛剂致使患者大汗淋漓而虚脱，止咳平喘和祛痰剂的应用有利于解除支气管痉挛和痰液的稀释排出，但应避免应用强效镇咳剂，痰液黏稠，咳痰困难者可给予湿化治疗，翻身叩背或体位引流，保持呼吸道通畅，低氧血症者给予氧疗，改善患者营养，纠正贫血和低蛋白血症有利于病情恢复，鼓励适当的活动，注意通便和避免用力，减少肢体静脉血栓形成或肺栓塞的发生，伴发的基础疾病如糖尿病，冠心病等也应积极治疗。 * * 治疗 二、抗感染治疗抗生素使用原则：早期，足量，针对病原菌选药，重症者联合用药老年人用药的特点：抗生素应用必须考虑年龄与生理功能的改变。? ?如肾功能随着年龄增长和体质下降而降低，选用对肾脏有毒性作用的药物如氨基糖甙类、万古霉素等抗生素和从肾脏排泄的药物如大部分头孢菌素、青霉素等时，应考虑药物的剂量及疗程，避免药物的肾毒性；选用在肝脏代谢的抗生素时，如红霉素、氯霉素、头孢哌酮和乙氧萘青霉素等从肝脏清除，应考虑药物在肝脏的清除能力 * * 治疗 三 抗生素的选择抗生素治疗是细菌性肺炎的病因治疗。只要诊断确立，就应开始治疗。最初的治疗经验用药治疗，应考虑以下几个方面问题：各种情况下常见的病原学；药物的抗菌普和药效；药物的毒性；药物的价格。 * * 治疗 老年肺炎仍以肺炎球菌为主要致病菌，次为金黄色葡萄球菌，因 而首选抗生素通常为头孢菌素及青霉素类。轻症肺炎宜选择2代头孢 菌素或氨卞青霉素，重症肺炎宜选择3代头孢菌素，同时联合应用红 霉素类或环丙沙星、氧氟沙星等。 * * 治疗 在老年肺炎的抗生素选择上必须考虑混合感染问题，临床研究表 明，不少老年肺炎的发生与吸入感染有关，如胃食管反流引起的消 化液吸入问题，在这种情况下合并厌氧菌的几率极高，若不联合应 用甲硝唑，治疗效果较差，因此，针对老年肺炎的抗生素选择，宜 将甲硝唑作为一线药物，与头孢菌素等联合应用。 * * 治疗 老年肺炎中有少部分为耐青霉素金黄色葡萄球菌菌株感染，一 般的头孢菌素及青霉素疗效差。一旦经痰菌检查结果证实为耐药 菌株感染应首选复方亚胺硫霉素，或在给予头孢菌素的基础上联合 应用万古霉素，以提高疗效，确保有效控制感染。  * * 治疗 尽可能通过痰菌检查明确致病菌种类，通过药敏试验确定抗生素 的选择，这样能够更加有效控制感染，防止病情拖延造成并发症增 多。如果受条件限制不能很快明确致病菌种类及开展药敏试验，应 尽量选择广谱抗生素如氨卞青霉素、头孢呋辛等，并联用甲硝唑。  * * 治疗 要以肌肉注射或静脉点滴为主要给药途径，主要是与老年人胃 肠动力弱、胃酸分泌不足，使得口服抗生素吸收效果差有关。重视 肝肾功能状况，防止引起药源性肝肾功能损害 。 * * 预后 疗效差，易诱发多脏器衰竭，影响疗效因素有：局部防御功能 和全身的免疫功能低下，感染以外的其他基础病如糖尿病，肝硬 化，肺气肿，心功能不全，脑血管病后遗症等使感染迁延难愈，较 长期应用抗菌药物使致病菌的耐药性增加等，降低了疗效，从而增 加死亡率，老年肺炎合并呼吸衰竭