公害防止管理者-佐世保.DOC

様式第二(第七条関係) 　 公害防止管理者(公害防止管理者の代理者)　選任、死亡?解任届出書 　 平成　　年　　月　　日 　 佐世保市長 様 届出者　 住　所 氏　名 印 　特定工場における公害防止組織の整備に関する法律第4条第3項において準用する第3条第3項(第6条第2項において準用する第3条第3項)の規定に基づき、次のとおり届け出ます。 特定工場の名称 　 ※整理番号 　 特定工場の所在地 　 ※受理年月日 年　月　日 大気関係 排出ガス量 　 ※特定工場の番号 　 ばい煙発生施設の種類 別紙のとおり。 ※備考 　 水質関係 排出水量 　 特定地下浸透水の浸透の有無 　 汚水等排出施設の種類 別紙のとおり。 騒音関係 騒音発生施設の種類 　 特定粉じん関係 特定粉じん発生施設の種類 　 一般粉じん関係 一般粉じん発生施設の種類 　 振動関係 振動発生施設の種類 ダイオキシン類関係 ダイオキシン類発生施設の種類 　 公害防止管理者 公害防止管理者の代理者 選任年月日 年　　月　　日 職名 　 氏名 　 担任業務の範囲 　 公害防止管理者（公害防止管理者の代理者）が他の工場の公害防止管理者（公害防止管理者の代理者） を兼ねている場合は、その兼ねている工場の名称及び所在地 選任の事由 　 公害防止管理者 公害防止管理者の代理者 (死亡?解任)年月日 年　　月　　日 職名 　 氏名 　 担任業務の範囲 　 公害防止管理者（公害防止管理者の代理者）が他の工場の公害防止管理者（公害防止管理者の代理者） を兼ねている場合は、その兼ねている工場の名称及び所在地 解任の事由 　 　備考 　　1　大気関係、水質関係、騒音関係、特定粉じん関係、一般粉じん関係、振動関係又はダイオキシン類関係のうち該当する項に所要事項を記載すること。大気関係及び水質関係については公害防止管理者(公害防止管理者の代理者)の項には、「○○関係第○種」公害防止管理者(公害防止管理者の代理者)と記載すること。 　　2　公害防止管理者を2名以上選任する場合は、関係公害防止管理者及び同代理者の項を追加して記載すること。 　　3　※印の欄は記載しないこと。 　　4　用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。 　　5　氏名(法人にあってはその代表者の氏名)を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合において、署名は必ず本人が自署するものとする。 　　6　公害防止管理者(公害防止管理者の代理者)を2以上の工場に選任する場合は、特定工場における公害防止組織の整備に関する法律施行規則第5条第2号の主務大臣が定める基準を満たしていることを証する書面を添付すること。