课件：透析病人的贫血.ppt

* * * * 红细胞生成素的应用（四） EPO反应不足 原因：最常见的原因是铁缺乏。其他原因有： l???????? 感染/炎症 l???????? 慢性失血 l???????? 继发性甲状旁腺功能亢进致纤维性骨炎 l???????? 铝中毒 l???????? 叶酸或维生素B12缺乏 l???????? 多发性骨髓瘤 l???????? 营养不良 l???????? 溶血 ACEI 红细胞生成素的应用（五） 与rHuEPO治疗相关的可能的副作用 EPO的可能副作用有：高血压、血栓形成、偶会发生癫痫。严格控制Hct或Hb上升速度和终点水平，可减少甚至避免EPO的副作用。 l???????? 高血压 l???????? 癫痫有癫痫样发作 l???????? 高凝 l???????? 对KT/V的影响 高钾血症 EPO升高血压的可能机制 全血粘滞度? 总外周血管阻力? 血管内皮细胞释放内皮素? NO产物相对衰竭 血管平滑肌细胞的胞浆Ca2+? 血小板游离Ca2+? 直接缩血管作用 红细胞生成素的应用（六） 关于抗EPO抗体和纯红细胞再生障碍性贫血 1993年Bergrem H报告了首例应用rHuEPO治疗过程中出现EPO抗体。1998年以来陆续有应用rHuEPO出现纯红细胞再生障碍性贫血的报道，国内也发现类似的病例。表现为严重的进行性贫血，伴网织红细胞显著减少或缺如，外周血白细胞和血小板数正常。骨髓幼红细胞系列显著减少，甚至缺如，而粒细胞和巨核细胞系正常。EPO抗体可抑制正常骨髓红细胞集落的形`成。因此在应用rHuEPO治疗过程中突然出现进行性贫血，应警惕抗EPO抗体导致的纯红细胞再生障碍性贫血，可行骨穿及用ELISA方法测定血清抗体明确诊断。 体内抗体产生机制 （促红素） 在本文所描述的病例中，抗促红素抗体的产生最可行的解释是由epoetin治疗引起的。 ——N Engl J Med 2002; 346:469-475 B Y B B Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y EPO 抗EPO抗体 Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 骨髓红系干细胞 促红素抗体产生及红系损伤可能机制 产生的促红素中和抗体可以使红系干细胞受损，抑制红细胞发生。 促红素抗体的产生的原因 促红素产品的配方 产品生产质量的控制 产品要求的储存条件是否被遵守 注射途径 其它影响免疫性的因素 用药途径 s.c. i.m. i.v. local 药品是否有免疫原性 如果药品有免疫原性，用药途径有些可以增加它的免疫原性 病人的遗传背景 MHC? 血友病 其它未知因素 铁剂治疗 机体铁状况的评价 绝对铁缺乏与相对铁缺乏 补铁治疗 铁储备的评估 功能性铁缺乏和绝对铁缺乏是贫血的重要原因 对ESRD的病人来说，具有“正常”水平的铁储备是不够的，患者需要高的铁储备以最大限度的利用外源性EPO，从而维持令人满意的 HCT水平。 铁缺乏的依据 低的血清铁以及正常或者升高的铁结合力 低的转铁蛋白饱和度（16%-20%）：标志着能够结合并进入Hb的可利用铁的量。饱和度%=血清铁/TIBC*100，应维持在＞20%。 血清铁蛋白＜100ng/ml:急性期蛋白，对于应用EPO的患者来说，血清铁蛋白＜150ng/ml时不充分的，150-400ng/ml可能不够（除非Hb处于很好的维持阶段）；400-1000ng/ml说明铁储备充分；＞1000ng/ml提示铁超负荷。 EPO治疗的患者中，超过50%的患者存在铁缺乏。 两个概念 绝对铁缺乏： SF100ng/ml，TSAT 20% 功能性铁缺乏： SF ≥ 100ng/ml，TSAT ≥ 20%，但相对于Hb/Hct的目标值，存在相对铁缺乏 rHuEPO治疗过程中，铁利用增加，SF ≥ 100ng/ml，但TSAT相对低 补铁的途径 口服补铁 剂量 成人：200mg元素铁，分2-3次服用 儿童：2-3mg/kg/d 制剂 硫酸亚铁（含20%元素铁） 葡萄糖酸亚铁（含12%元素铁） 琥柏酸亚铁（含33%元素铁） 口服补铁注意事项 在空腹或无其他药物时吸收最好 胃酸缺乏或应用H2阻断剂减少铁的吸收 对于口服铁剂不能达到足够的铁储存指标，或不能耐受其引起的胃肠道副作用，或存在严重铁缺乏的患者，应胃肠道外途径补铁 K/DOQI 血液透析病人试用口服补铁治疗是可以的，但是很难保持SF100ng/ml，TSAT 20%和Hb在11-12g/dl，Hct33-36%。多数血透患者需给予静脉补铁 常规使用小剂量静脉补铁比口服补铁能更好预防铁缺乏和促进红细胞生成，