课件：内科临床思维.ppt

9. 动与静　　 诊断的正确与否是相对的、有条件的，人们的认识是有过程、有阶段性的，因此，不要把疾病看成是静止不变的，要进行动态观察，根据病情及时补充检查，修正诊断。 10.对因与对症　 病因治疗是治本，对症治疗是治标，标本兼治当然最理想。但有时病因不能在短期内查清，症状却严重地危害机体的健康，特别是急诊病人，不能一味追求病因诊断，而对病人的症状视而不见，应该把精力先放到危及生命的症状治疗上去，并为查明病因、进行对因治疗争得宝贵的时间。 11. 主要与次要 当一个病人同时罹患多种疾病或一种疾病有多种并发症时，应该找出危及生命和健康的主要疾病、主要矛盾进行治疗，以免“拣了芝麻，丢了西瓜”。 另外，在诊断中需注意的是： 正确的诊断可从正、反两方面验证，也可以根据治疗后的变化进行验证—即诊断性治疗，这些都可考，但不是最佳的诊断方法。 还有排除法，也可以参照应用,但不能藉以确定诊断。 ㈡ 对疑难病固然要遵循疾病诊断思维的一般规律,但要警惕例外或超常事件 1. 一般是对照常见的或典型的疾病表现去推测诊 断，但也要警惕那些不典型的、不常见的表现。 如：老年结核病常表现特殊、 Wilson病以急性溶血显现、干燥综合征出现中枢神经系统病变、系统性红班狼疮出现肺部病变、以蛋白丢失性肠炎为主要表现的系统性红班狼疮等。 2. 按本地常见病,多发病考虑，但患者来自外国、外 地，带着该地的多发病就诊。 在当今跨国、跨地旅行或工作者增多的情况下，更要注意患者的居住地对患病病种带来的影响。 3. 要想到时代、时间的变化带来病种的变化 。 例如: 一段时间已消灭的病,又再出现,特别是传染病如血吸虫病、疟疾等。常常是一段时间看不到了,就不再想到。 4. 少见病、罕见病、从未见过、从未诊断过的病往 往不易想到。 国内或当地从未发生过或诊断过的病,在 第一次诊断时确有一定难度。 5. 要注意特殊人群中的多发病和特定病种的常见并 发症（特殊人群多见，普通人群少见）。 例如：AIDS 病人的肺孢子菌病； 过敏性紫癜常可引起肠套叠、皮肤病变和急腹 症并存。 6. 一般原则是能用一种病解释全局者,就不诊断多种 疾病重叠发生,但两种或几种病同时存在的可能性 虽小，然而还是有的，需要注意，当然要特别慎 重。 7. 当患者有多方面异常时，应想到一些特殊的综合 征。 如：POEMS 综合征 Trousseau综合征：乙状结肠腺癌患者出现肝多 发转移性癌、四肢肌肉痛、游走性血栓性静 脉炎。（恶性肿瘤引起的高凝易栓现象） 8. 要时时警惕治疗引起的问题，使病情复杂化。 例如： ①药物引起的发烧、皮疹、白细胞减少、血小板减 少、溶血、菌群紊乱等。 ②腹膜透析引起胸腔积液 ③造影剂引起肾功能衰竭（造影剂肾病）或神经精 神症状（造影剂脑病） ④中药关木通（含马兜铃酸）引起肾功能损伤 ⑤肝素相关血小板减少等。 ㈢ 临床思维应注意的几个问题 1. 重视生物-心理-社会与疾病的关系 2. 树立循征医学的理念 3. 提倡独立思考但不固执己见 4. 疑点往往是改变思路、取得突破性进展的关键 5. 跟踪随访有利于临床思维能力的提高 ㈣ 诊断思维中容易发生的两种错误 一是先入为主，因循既往的诊断 例如，一位17岁女病人，有低热、下腰痛。骶髂关节CT示双骶髂关节隙狭窄，关节臼模糊。过去一直诊断为强直性脊柱炎。入院查多种自身抗体等免疫指标均阴性，HLA－B27阴性，腰痛与活动无关，不符合强直性脊柱炎（AS）的诊断标准。再做腰椎CT见：骶椎、两髂骨有多发的低密度灶，边缘不规则,不是AS的典型表现。肿大的颈淋巴结活检，病理为霍奇金病，临床诊断遂定为霍奇金病 IV B,多发性骨破坏。本例下腰痛、骶髂关节模糊、狭窄，因此，几家医院都诊断为强直性脊柱炎。 二是过分相信和依赖某项化验或检查结果 女性，60岁，因肝功能异常10年，肤胀、间断发烧2月入院。胆红素增高，肝炎全套阴性，经肝穿刺病理诊断为原发性胆汁性肝硬化， 用激素治疗缓解。停药后一年复发，再用激素又缓解。入院前两个月出现腹水。腹水黎氏实验阴性，白细胞400/ul，单核细胞占60％。想到腹水是否由于肤膜感染（特别是结核）或肿瘤，乃在这方面进行筛查。结果：胸片无异常，肤部及盆腔CT平扫：仅见子宫右侧有点状高密度灶。经阴道B超检