课件：冠心病的社区随访.pptVIP

* * * 制定干预计划的原则 个体化原则 药物与非药物结合的原则 结合患者实际和个人意愿相结合的原则 初始干预目标的设定近期易达到原则（具体、实际、数量少） （出院后）冠心病人的社区康复 一、?冠心病病人出院后的定期随访。 出院后第2周、第1月、第2月、第3月、第6月、第12月要定期随访 二、心功能的康复 出院后首先由全科医师进行心功能的评价（NY分级），然后在社区全科医师的指导下逐渐增加活动量。 心肌梗死早期的康复训练需要在专业医师的指导下进行。无并发症的急性心肌梗死患者3个月后和稳定性心绞痛的患者的康复运动以耐力运动，即有氧运动为主，如：步行、慢跑、游泳等。康复后期为增加患者的兴趣，可增加球类活动，但应尽量避免比赛。 冠心病患者的运动强度可根据心率和自觉疲劳程度来制定。 患者要自己学会数脉搏，以便监测家庭康复运动强度。患者在运动中止后即刻数脉搏10秒钟，乘以6为一分钟心率。患者的心率应于运动停止7—10分钟后恢复至运动前水平，如果不能恢复，则考虑运动量过大。 一般开始参加运动时为10~20分钟，可逐渐延长至30～45分钟。 健康情况差的心脏病人每次运动3~5分钟也有益处。对于心脏功能不好的患者可采用间歇有氧运动，运动与休息交替进行一般在出院后3个月左右参加此种康复，每3至6个月进行一次运动试验和医学评定，以后每年一次或根据需要进行运动试验以调整运动处方。 三、???? 改变不良行为 出院后首先进行冠心病人危险因素的评估： 可改变的危险因素：如吸烟、肥胖、血脂异常等 不可改变的危险因素：如年龄等。 心梗病人出院后社区管理路径 时间 管理内容 第1周 第一次家访或门诊（收出院单/转诊单，总体评估、做ECG、行为干预、病人教育等）。 第2-3周 第2、第3周各一次家访或门诊（其中第2周如有专科复查，社区医师可电话随访）。 第4周 第4周专科复查，社区医师可电话随访（如果服用波立维应随访血常规结果）。 第5-12周 每2周到社区站复查一次包括总体评估、做ECG、行为干预、病人教育等（其中第8周专科复查，社区医师可电话随访，如果服用抵克立得/波立维应随访血常规结果）。 第3-6个月 每月到社区站复查一次包括总体评估、做ECG、行为干预、病人教育等（至少复查一次血生化、血脂、服用抵克立得/波立维者还查血常规），并根据结果调整治疗方案。 其他说明 6个月后病人病情稳定则进入稳定冠心病人社区管理路径（见下面），如出现特殊情况应及时与专科医生联系，按专科医生意见执行。 稳定冠心病人社区管理路径 （1）建立或填写个人健康档案（包括冠心病人登记表） （2）曾到专科就诊的病人，社区医师了解专科诊疗情况 （3）制定相应的治疗计划和危险因素干预计划（吸烟、高胆固醇、高血压等） （4）二级预防性治疗计划（ABC用药） （5）制定重大共存疾病的管理计划（如糖尿病控制血糖） （6）低危组1-2个月随访一次，高危组1个月随访一次； 随访内容 随访时间 病史、查体（BMI）、行为干预、健康教育 每月一次 ECG 每1-2月一次 服用抵克立得/波立维应随访血常规 每1-2月一次 血生化、血脂 每6月一次 UCG 必要时 冠心病患者的随访与管理 随访内容 随访间隔 建立电子健康档案输入临床信息系统 治疗的第一年 一年后 了解患者日常情况包括： 1、体力活动水平下降与否。2、治疗耐受程度 3、是否有新的伴随疾病，已有的伴随疾病严重程度。4、心绞痛发作的频率和严重程度。5、是否成功消除了危险因素并增加了对危险因素的认识 每4-12个月一次 每4-12个月一次 评估当前使用药物及抗血小板治疗的情况 每4-12个月一次 每4-12个月一次 评估患者生活方式、血糖、血压、血脂的控制情况及心功能情况 每4-12个月一次 每4-12个月一次 体检（体重、血压、脉搏、心脏、肺、肝脏等） 每4-12个月一次 每年一次 随访内容 随访间隔 健康教育与行为干预 每4-12个月一次 每年一次 心电图 每3-6个月一次或需要时 每4-12个月一次 监测血脂 降脂治疗后6-8周一次，以后4-6个月一次 每4-6个月一次 检测血糖 每年一次 每年一次 检测肝功能 降脂治疗前基线、6-8周后各查一次，以后需要时 需要时 检测肾功能 需要时 需要时 PCI患者的随访与管理 裸支架 药物洗脱支架 抗血小板制剂 阿司匹林100mg/d长期服用.氯吡格雷75mg/d至少服用1个月,最好一年. 阿司匹林100mg/d长期服用.氯吡格雷75mg/d至少服用一年. 观察内容 心绞痛发作情况 活动能力 有无劳力性呼吸困难 心绞痛发作情况 活动能力 有无劳力性呼吸困难 复查心电图 术后6个月,每月一次或必要时