硬膜外麻醉我的讲课.pptVIP

问题 硬膜外导管断管的原因？ 病人，男，32岁，体重80Kg，慢性阑尾炎急性发作3天，血压120/75mmHg，心率70次/分，拟行阑尾切除术。 1.麻醉方式若选择椎管内麻醉应如何选择穿刺点及局麻药？ 2.如给药后13分钟病人突然打哈欠欲睡，首先想到的直接原因？如何处理？ 3.如处理阑尾时病人主诉恶心，胃痛，血压90/35mmHg，心率52次/分，首先考虑原因？如何处理？ 四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素 局 麻 药 注 射 的 速 度 快速推注利于局麻药扩散，可获得较为宽广的阻滞平面 注射速度过快，增加血管对局麻药吸收量，阻滞的神经节段增加有限 注射过快 眩晕不适 注射药液速度以 0.5ml／s为好 四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素 硬膜外间隙注入药物， 其扩散很少受体位的影响 体位 四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素 1 硬膜外间隙容积与硬膜囊长度成正比，即与身高成正比 2 4岁开始椎管随年龄增长而逐渐加长，18-20岁脊椎生长停止 3 足月孕妇硬膜外阻滞的局麻药用量仅为未孕时的1／3 4 糖尿病及动脉硬化的病人，硬膜外阻滞所需的局麻药量比正常人少 病人因素 五、硬膜外麻醉的临床应用 适应症 禁忌症 适应症：下腹部、盆部、肛门与会阴、下肢手术 绝对禁忌证：严重休克、全身性严重感染、穿刺部位有感染、脊柱畸形、CNS疾病、腹内压较高、凝血机 制异常 相对禁忌证：严重贫血、高血压及心脏代偿功能不良、呼吸困难 五、硬膜外麻醉的临床应用 ——麻醉前准备 麻醉前访视：⑴ 禁忌证？⑵ 何种脊麻？局麻药？体位？穿刺点？⑶ 麻醉过程可能出现的问题？ 术前用药： 镇静 抗胆碱 五、硬膜外麻醉的临床应用 ——麻醉前准备 五、硬膜外麻醉的临床应用 ——常用局麻药的特点 药物名称 药物浓度 起效时间 维持时间 利多卡因 1.5%～2% 5～8分钟 30～60分钟 丁卡因 0.25%～0.33% 10～15分钟 1～1.5小时 布比卡因 0.5%～0.75% 7～10分钟 1～2.5小时 罗哌卡因 0.5%～1% 7～10分钟 1～2.5小时 五、硬膜外麻醉的临床应用  局麻药中加用肾上腺素 局麻药浓度的选择 局麻药的混合使用 ——应用局麻药的注意事项 已不主张 最低有效浓度和剂量 单一为好 五、硬膜外麻醉的临床应用 ——注药方法 试验剂量：3-5ml 注入试验剂量后5-10min，如无蛛网膜下隙阻滞征象，可每隔5min注入3-5ml麻药，直至阻滞范围能满足手术要求为止。也可根据临床经验一次注入预定量 术中病人由无痛转而出现痛感，肌肉由松弛转为紧张，应考虑局麻药的阻滞作用开始减退，此时若血压稳定，可追加维持量，一般为首次总量的1／2— 1／3 五、硬膜外麻醉的临床应用 ——试验剂量的目的 确定是否进入蛛网膜下隙 确定是否进入血管 确定患者对该局麻药的耐受性 确定阻滞平面范围以决定第二次给药容量 五、硬膜外麻醉的临床应用 失败原因 硬膜外 穿刺失败 完全无效 达不到手术 要求 阻滞不完全 五、硬膜外麻醉的临床应用 ——失败原因 达不到手术要求 ①穿刺点离手术部位太远 ②多次硬膜外阻滞致硬膜外间隙出现粘连 五、硬膜外麻醉的临床应用 ——失败原因 阻滞不完全 ①麻醉药的浓度和容量不足 ②导管在硬膜外间隙未能按预期方向插入 五、硬膜外麻醉的临床应用 ——失败原因 完全无效 ①导管脱出或误人静脉 ②导管扭折或被血块堵塞 ③硬膜外穿刺失败 五、硬膜外麻醉的临床应用 ——硬膜外麻醉期间病人的管理 硬膜外隙注入局麻药5～10分钟内，穿刺部位的上下各2、3节段的皮肤支配区域可出现感觉迟钝，20分钟内阻滞范围可扩大到所预期的范围 常见生理扰乱 血压下降 呼吸抑制 恶心呕吐 六、硬膜外麻醉的影响（一） 1.CNS的影响： 直接： ①一过性脑脊液压↑，注药过快a a头晕 ②局麻药逾量/注入静脉丛aa惊厥 ③累积性吸收比骤然注入超量药物易耐受 利多卡因急性中毒阈值（10μg/ml） 间接：阻滞后低血压引起 六、硬膜外麻醉的影响（二） 2.心血管系统的影响 ⑴ 神经性因素 ① 阻滞交感神经传出纤维 a 血管扩张 ② 平面高于T4 a 心交感神经纤维麻痹 a 心率↓，心脏射血力↓ 六、硬膜外