课件：嗜血细胞综合征.pptVIP

SIRS/SEPSIS与噬血细胞综合征 关键词：脓毒症 噬血细胞综合征 全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）临床损伤性疾病（包括感染或非感染）因素导致的全身性炎症反应，而脓毒症（sepsin）是其中因感染或有高度可疑感染时引起一种极端情况。感染病原体包括细菌、真菌、寄生虫和病毒等，其临床表现一般认为是机体过度炎症反应或炎症失控所致，并不是细菌或毒素直接作用的结果。即细菌和毒素仅起到触发脓毒症的作用，病情发展与否及轻重程度完全取决于机体的反应性。由于病情凶险、病死率高、治疗费用高昂且发生率不断增高，脓毒症及相关诊治问题已成为儿童急诊医学关注的重心，该症进一步发展可导致严重脓毒症（severe sepsis,SEPSIS，伴有心血管功能障碍、急性呼吸窘迫、两个或两个以上心肺外的器官功能障碍）、脓毒性休克和多器官功能障碍综合征（Multi-organ dysfunction,MODS），是儿科重症监护病房（PICU）中患儿死亡的常见原因之一。 噬血细胞综合征，（hemophagocytic lymphohistiocytosis,HLH）简称是一种由多种遗传背景、多种病因刺激致抗原呈递细胞（巨噬血细胞、组织细胞）及CD8+T细胞长期及过度活化、细胞因子“风暴”的免病性炎症过程。有CD163（血红蛋白清道夫受体）介导的噬血现象，以活化的巨噬细胞及组织细胞为标志。临床特点是持续高热，伴肝脾、淋巴结肿大，全血细胞减少，严重的肝脏损害，播散性血管内凝血及神经系统受累。 HLH的临床表现没有特异性。儿科临床已发现HLH和SIRS/SEPSIS的临床表现相似，如发热、贫血、血小板减少症、低纤维蛋白原血症、高甘油三酯血症在SEPSIS和HIL中都存在。很多HLH患者病情进展为MODS，这在SEPSIS患者也可见到，因此HLH常被漏诊或误诊为SEPSIS。由于HLH病情进展快、死亡率高，早期正期诊断、立即合理化疗对于挽救病人生命至关重要。 另一方面，很多SIRS/SEPSIS病人也符合目前HLH的临床诊断标准，面临接受化疗的风险，那样将进一步抑制病人的免病系统，使现存的感染恶化甚至导致机会性感染。 HLH与SIRS/SEPSIS的临床特点比较 HLH不是独立的疾病，而是高炎性反应导致的无法控制的无效免疫反应，是一个有相同临床表现和实验室结果的临床综合征。 2005年美国血液病协会HLH组织根据不同类型HLH的共性和特异性本质，把HLH分为原发性和继发性两大类。原发性与基因缺陷有关，但很多原发HLH的发生也可由急性感染诱发；继发性HLH与感染、恶性肿瘤、自身免疫性或代谢性疾病有关，感染是继发性HLH的常见原因。 HLH通常表现为持续不能解释的发热，白细胞减少，肝功能异常，肝脾肿大，低纤维蛋白原血症和/或高甘油三酯血症，骨髓、脾、淋巴结可见噬血细胞现象。儿童患者可以表现为急性暴发性起病或缓慢隐袭性发病 目前HLH-2004诊断标准虽被作为一个金标准而广泛应用，但其中很多诊断指标不是特异性的，临床操作性较差并存在争议。PICU中许多SIRS／MODS患者也符合此标准，而不少HLH病例却被漏诊或误诊为SEPSIS。下面我们探讨一下 2004—HLH的诊断标准： 满足A或B即可诊断 A发现HLH相关的分子遗传学异常者，结合临床可诊断FHL： 如PRFI、UNCl3D、STX11、STXBP2等基因突变 B下面诊断标准中8条符合5条 ①发热：持续时间≥7天，最高体温≥38.5℃ ②脾大：肋下≥3cm ③血细胞减少（外周血3系中大于或等于2系减少） 血红蛋白＜90g/L（小于4周的婴儿血红蛋白＜100g/L） 血小板＜100×10 9／L 中性粒细胞＜1.0× 10 9／L ④高甘油三酯和/或低纤维蛋白原血症 -空腹甘油三酯≥3.0mmI/L（或≥265mg/dL） -纤维蛋白原＜1.5g/dL ⑤骨髓、脾或淋巴结有噬血现象，且没有恶性肿瘤的证据 ⑥NK细胞活性降低或完全缺失 ⑦铁蛋白≥500ug/L ⑧可溶性CD25（即IL-2受体）≥2400