科室医疗质量与安全管理工作会议记录69525课件.doc

**** 医院** 外科 医疗质量与安全管理小组月度会议记录 会议时间： 2012年 8 月 16 日 17:00 会议地点： 16楼外科示教室 主 持 人：** 主任 参加人员： 医师：** 主任医师 护士：** 护士长、** 主管护师 会议主题一：上月科室重点工作总结回顾 上月我科重点工作为手术安全核查制度和手术风险评估制度。 8 月 6 日我科在 16 楼外科示教室组织了手术安全核查制度和手术风险评估制度的学习、培训与病历抽查 分析。手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以 下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份 和手术部位等内容进行核查的工作。手术安全核查制度和手术风险评估制度也是“患 者十大安全目标”的内容，因此属于科室质量与安全管理的重点内容。在抽查的 20 份 手术患者在架病历及归档病历中，均有手术安全核查和手术风险的记录，执行较好， 这也是丙级病历的一票否决内容，因此所有病历必须符合要求。但也有不足待改进的 地方：例如开始执行手术核查的时候，少部分病人是由先到手术室的研究生或进修生 完成的，而本院手术医师到手术室时病人已经准备开始麻醉，进行审核时间较短，因 此我科规定凡手术病人必须由本院手术医师与麻醉医师、手术室巡回护士完成，研究 生及进修生不得完成这一过程，防止手术差错发生，保证医疗安全，防止医疗事故。 会议主题二：上月我科医疗质量与安全考核指标汇总： 会议主题三： 科室核心制度与医保执行情况抽查通报 危重病人的床旁交班做得不规范，交班本上新病人的 值班与交接班 交班不全面，描述过于笼统。交班本上没有接班者的 签字，夜班交白班缺乏书面记录。 8 月因休假各医疗小组医务人员调动重新分配， 以医疗 组长、稍低年资副主任医师或者主治及住院医师分为 三级，执行三级医师负责制。 病例抽查 484107，483784 三级医师负责制 高淑彬入院录缺职业及工作单位记录， 484788 病程记 录已打印无签字。 会诊 485630 段幼文， 缺乏会诊后的处理情况病程记录说明。 8 月，科内按惯例，进行疑难病例讨论，病例为，住院 核 号：480097，，讨论目的为左足坏死平面上移且伴恶臭， 须行手术治疗，讨论手术方式。讨论情况的记录有欠 心 缺，缺少主任的发言意见，不能特别准确的反应医务 人员的意见。死亡病例为住院号为 482401，死亡原因 医 分析没有单独写明，以后应注意单独罗列重点讨论内 容。三级医师基本能按三级医师负责制开展查房等日 疗 制 疑难及死亡病例讨论 常医疗活动，各种记录基本能每天完成，但是，下级 医师对上级医师的意见把握及记录书写，稍有欠缺， 需要加强各级医师间的沟通。 8 月运行病历中基本有危急值记录或者分析不够详细， 没有说明处理或者未作的出来的理由。 度 执 ，但病重病危的医嘱下达时间不够及时，除家属强烈 行 要求放弃抢救者（均有沟通签字）外，均按制度加强 护理及组织抢救工作 情 8 月运行病历中基本有危急值记录， 但病程记录缺乏原 况 危急值报告及应答 因分析，或者分析不够详细，没有说明处理或者未作 的出来的理由。 8 月的平均住院日为 10.5 天，比 6 月增加了 2.4 天， 平均住院日管理 比我科计划值高的 1.5 天，这与病人入院数减少，感 染病例增多有关，应制定相应的处理对策。 8 月的超长住院时间的患者人数有 5 例，与 7 月收入的 超过 30 天住院 患者以感染患者为主有关，抗感染治疗周期长，治疗 患者管理 难度大，可能是我科本月超长住院时间患者人次多的 主要原因之一。 危重病人管理 8 月科室的危重病人较 6 月有所增加， 病重病危通知等 均及时与家属沟通签字。 医院感染 8 月未发现院内感染患者， 情况较好。 但需要继续加强 对医院内感染的预防和控制，保持目前的良好势头。 8 月的病历抽查，病例 485285，手术审批书未及时签 字， 48450 手术前沟通记录患者或家属未签字。刘业 手术病历质量 明 478544 术前讨论内容空洞，无手术替代方案及高值 耗材选择方案， 484761 手术记录书写不及时， 并需加 强对各种记录完善的质量。 医保 经医保办抽查，我科在身份核实及自费药物的签名执行情况良好，说明之前经 执行 全科重点学习、培训和抽查改进后效果显著。 会议主题四：质控会重点讨论内容及总结 疑难死亡病例讨论： ** 主任医师：我科坚持组织全科医务人员进行疑难及死亡病例讨论，本月科内 讨论了的 1 份疑难病例， 1 份死亡病例，在临床工作繁重之余，能够下级医师 能够将每例病人的特点和讨论要点等准备非常充分，值得表扬。同时上级管组 质 医师也在发言内容上均做了很多准备工作，包括国内外最新的诊治指南，缺点 在于