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床边教学查房考核表 日 期 2017-7-15 科 室 分娩室 学 时 2小时 床 号 5203 住院号 494583 姓 名 孙小四 年 龄 28 主查人 寿烨灵 指导老师 陈华萍 袁东霞 医疗诊断 孕2产1孕37周 双胎（双头位） 双绒毛膜双羊膜囊性 临产 查房小结（简要病史、查房目标达到程度、解决的困惑问题、本人收获等） 1、简要病史：患者孙小四，女，28岁，住院号494583。孕妇平素月经规则，月经周期30天，末次月经2016-7-10，不定期产科检查，产前筛查未做，OGTT正常，其余无明显异常发现。孕期无头晕眼花，无胸闷气促，无明显双下肢浮肿，无多饮、多食、多尿等不适。孕期神志清，精神可，胃纳佳，睡眠可，大小便无殊，孕期体重增加20千克。否认“肝炎、结核”病史，否认内分泌病史。今无明显诱因下出现下腹痛，伴阴道少量血性分泌物、物阴道流水等不适，来院，门诊拟“双胎妊娠”，收住入院。 入院查体：体格检查：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压124/75mmhg，体重70kg，身高160cm，心肺听诊无殊，肝脾触诊不满意。 产科检查：宫底高:40cm,腹围:110cm,先露头,衔接入盆,胎心:145/150次/分,胎位:LOA/LOA,胎儿体重估计:2500克/2400克,宫缩30秒/3分钟，强度中。,阴指检:宫颈消退:100%,扩张:5cm,先露高低S-0，羊水未破。 辅助检查：2017年02月09日本院B超：双胎妊娠，双头位，双顶径79 mm/73mm。羊水最大暗区： 34 mm，49mm。 2、查房目标达到程度：1、熟悉双胎定义，临床表现及发生的原因及类型 2、掌握双胎妊娠的并发症（母儿） 掌握双胎的护理措施 3、解决的困惑：1）硫酸镁的应用 推荐妊娠 32 周前早产者常规应用硫酸镁作为胎儿中枢神经系统保护剂治疗(Ⅰ级 A)。循证研究指出，硫酸镁不但能降低早产儿的脑瘫风险(95%CI 为0.55-0.91)，而且能减轻妊娠 32 周早产儿的脑瘫严重程度。 但最近美国食品与药品管理局(FDA)警告，长期应用硫酸镁可引起胎儿骨骼脱钙，造成新生儿骨折，将硫酸镁从妊娠期用药安全性分类中的 A 类降为D 类；但ACOG 及其母胎医学协会最近发表的共识，仍然推荐对产前子痫和子痫患者、32 孕周的早产应用硫酸镁。 硫酸镁使用时机和使用剂量尚无一致意见，加拿大妇产科协会(SOGC)指南推荐孕32周前的早产临产，宫口扩张后用药，负荷剂量 4.0 g 静脉点滴，30min 滴完，然后以1g/h 维持至分娩(Ⅱ级 B)。ACOG指南无明确剂量推荐，但建议应用硫酸镁时间不超过48h。禁忌证：孕妇患肌无力、肾功能衰竭。 本指南推荐硫酸镁应用前及使用过程中应监测呼吸、膝反射、尿量(同妊娠期高血压疾病)，24h总量不超过30g。 2）糖皮质激素促胎肺成熟 主要药物是倍他米松和地塞米松，两者效果相当。所有妊娠28-34+6 周的先兆早产应当给予1个疗程的糖皮质激素。倍他米松12 mg 肌内注射，24h重复1次，共2 次；地塞米松6mg 肌内注射，12 h 重复 1次，共 4 次。若早产临产，来不及完成完整疗程者，也应给药。荟萃分析显示，早产孕妇产前应用糖皮质激素能降低新生儿死亡率(95%CI 为0.58-0.81)、呼吸窘迫综合征(95%CI为0.59-0.73)、脑室周围出血(95%CI 为0.43-0.69)、坏死性小肠炎(95%CI为0.29-0.74)的发病率，以及缩短新生儿入住ICU 的时间(95%CI 为0.65-0.99)。 4、本人收获：通过本次护理查房，我们一起复习了双胎的相关知识，对这一疾病有了全面的认识，重点探讨、学习了双胎的急救护理。护士长、护理组长及带教老师重点指出在查房过程中存在的不足点：①观察双侧瞳孔对光反射时需将手至于鼻根处遮挡 ②紧急情况下不需要按部就班地查体，可以适当省略有些步骤 ③对于在处理双胎妊娠的第二产程时，我们在等不到20分钟娩出第二个胎儿时，可以嘱咐产妇适当屏气向下，帮助胎儿尽快入盆，减少认为干预。提出的这些意见为我们今后的工作中碰到双胎急救和护理提供了扎实可靠的理论依据和指导，也为完善急救工作、更好地服务患者奠定了坚实的理论基础。 备注：由本人填写，并完成《床边教学查房记录表》，格式详见附表二。 科室点评（评价查房的准备工作，评估病史的方法是否完整、正确，护理诊断是否完整，护理措施和健康教育是否及时到位，查房效果、目标达到程度等）: 本次查房准备工作较为充分，评估病史较完善，护理诊断较完整。健康教育比较及时，但内容相对较简单，可以从产妇产前、产时及产后各个不同时间段分别宣教。总体查房效果较好，对双胎的认识也