镇痛药物在癌痛患者中临床合理应用.ppt

癌痛治疗中的普遍问题 当患者需要时，医生常不能使用大剂量吗啡治疗癌痛* — 在慢性癌痛的治疗中，由于医生的“阿片恐惧症”而拒绝开具大剂量吗啡，致使众多的癌症患者在疾病进程中仍然伴有疼痛。** * 许德凤, 中国肿瘤,2001;10(7): 393-395 ** Michaela Bercovitch .cancer. 1999;86:871-877 * ppt课件 20年全球吗啡的变化趋势 * ppt课件 中国医用吗啡消耗量的发展 数据来源：SFDA * ppt课件 中国医用吗啡人均消耗量不足 括号数值内为人口占全球百分比 * ppt课件 中国阿片处方量不足与癌痛治疗观念落后与重视度不足有关 中国羟考酮等阿片类药物处方量与发达国家相去甚远，主要与以下因素有关 医务人员对癌痛治疗重视不够、对镇痛药物及辅助止痛用药知识不足（部分) 病人、家属及社会缺乏癌痛治疗知识，对阿片类药物的“成瘾性”过度担心（宣传） 王雅杰. 药学服务与研究. 2009; 9(2): 81-83. * ppt课件 癌痛阿片类药物治疗时机—早期干预 疼痛是一个延续的过程，急性疼痛可以发展为慢性疼痛 疼痛控制不足引起中枢敏化，易发展为难治性疼痛 癌痛治疗需要早期干预 * ppt课件 早期阿片类药物干预的益处 * ppt课件 早期干预的益处 降低疼痛相关躯体和心理负担 - 厌食 - 失眠 - 认知能力下降 - 丧失行为能力 - 疲劳 - 生活质量下降 - 社会交往减少 - 心理困扰 - 有关存在的苦恼 - 应对和调整能力受影响 中枢敏化风险降低 Cherny N. Pain assessment and cancer pain syndromes (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.2, 599 Gordon-Williams RM, Dickenson AH. Pathophysiology of pain in cancer and other terminal illnesses (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.1, 588 * ppt课件 癌痛早期干预 改善生活质量 更多获益 提高 治疗满意度 症状控制 降低 医疗费用 延长生存期 * ppt课件 从这个柱状图上显示出：12周时，接受早期姑息性治疗的患者出现抑郁症状的比例更低 中位生存期比较，早期姑息联合标准肿瘤治疗组患者较单纯标准肿瘤治疗组延长2.7个月。 * 在副作用和合并症的防治方面，指南也做出了相应的更新。 1. 癌痛患者除阿片止痛外，还接受其他治疗或合并其他症状，所以对治疗期间出现的副作用要综合分析； 2. 明确了甲基那曲酮的适应证：进展期肿瘤患者如出现阿片治疗相关性便秘，常规治疗效果不佳时，可使用甲基那曲酮； 3. 肠梗阻是晚期肿瘤患者常见的合并症，其治疗原则在以往NCCN姑息治疗指南已经有详细阐述，新版指南在癌痛的辅助治疗中新增肠梗阻的治疗原则，提醒临床医生在止痛治疗时重视肠梗阻的诊治； 4. 当患者不能耐受外周给药的副作用时，可通过介入手段进行治疗，这需要在评估患者病情后才能选用。 吗啡虽有呼吸抑制的可能，但临床癌痛治疗是在缓慢增加吗啡剂量的基础上逐步达到较大剂量。由于耐药性的产生和疼痛的强烈刺激，尽管用量很大，一般不会出现明显的呼吸抑制，故不必因顾虑呼吸抑制而不增加吗啡用量。 这些副作用是阿片类药物所固有的，多与其镇痛作用并存，并不是继续用药的禁忌，采用预防和治疗措施可缓解，且随着耐药性的出现能逐渐减弱或消失，故一般可继续用药。长期应用吗啡并用适当的辅助药，副作用均能得到很好的控制，尤其是规律地口服药物时，故认为治疗癌痛吗啡是一种非常安全的镇痛药。 吗啡用药过多会出现毒性反应，主要是剂量滴定不准确、误用大剂量或化疗、放疗后肿瘤缩小疼痛减轻，但剂量未减少，以及采用控释剂型时随意缩短时间间隔，频繁用药造成过量。此时会出现明显的嗜睡与认知障碍，以及出汗与肌痉挛性抽动等症状，将剂量下调25%便能缓解。如单次应用吗啡过量可造成急性中毒，主要是昏迷与呼吸停止，同时有血压下降及缺氧造成的抽搐。紧急处理措施是气管内插管人工呼吸，补充血容量，维持循环系统稳定。特异性阿片受体拮抗药纳洛酮对解决呼吸抑制有较好效果，此药持续时间较短，宜先静脉注射0.3—0.4mg,15分钟后再肌注0.6mg或静滴5μg/kg。在呼吸恢复的同时，痛觉也恢复，应予注意。 呼吸抑制是阿片类药物最危险的和可能致