胸痛的诊断和鉴别诊断-心血管内科.ppt

诊断 及时的诊断和治疗可显著提高病人的存活率。AD表现有“三个不相称”①胸疼与心电图表现不相称；②症状与体征不相称③血压与休克表现不相称。 有发病因素的患者突然出现上述表现时，就应考虑AD的可能性。可结合增强螺旋CT、磁共振成像（MRI）、超声心动图（TEE）、主动脉造影（ANGIO）等可对AD进行有效的诊断。 How to do 急(首)诊处理 不确定的胸痛患者留观6h以上, 观察演变, 防止出现离院后猝死。警惕不典型胸痛 ！ 谢谢！ * * * * * 必要的辅助检查 !! 血常规/大便潜血??? 心脏生物标记物(CK、CK-MB、TNI/T 等) ? ECG X-ray D-dimer ? 动脉血气 心脏超声/ 腹部B超 螺旋CT/ MRI/ CAG 关于心脏生物标记物 25%的AMI发病早期没有典型的临床症状 30%的AMI缺乏ECG特异改变 大约1/3的急性胸痛患者心电图表现为正常，而 这些患者中约5～40% 的患者存在心肌梗死 其他 警惕不典型胸痛 ！ 胸痛的严重程度与病变的严重程度并不完全一致； 老年患者突然发生原因不明的休克、严重心律失常、心力衰竭、上腹胀痛或呕吐等； 老年患者新近出现的或近期加重的胸闷或气短、疲乏； 突然出现原因不明的颈部、咽部、下颌部或牙痛。 …… 治疗策略 早期保守策略 --对于多数患者可首先使用药物治疗，经优化的药物治疗后仍存在缺血或再发缺血者，可考虑冠状动脉造影； 早期有创策略 --对于无禁忌症的患者常规早期施行冠状动脉造影检查，合适的病例实施血运重建。 对高危患者更加强调早期有创策略，对于缺少高危特征的患者，早期有创和保守治疗方案都可以选择。 常见胸痛的诊断与鉴别诊断 Definitions 肺栓塞 （pulmonary embolism，PE） 内源性或外源性栓子堵塞肺动脉而 引起肺循环障碍的临床和病理生理综 合征。 1846年，著名病理学家 Rudolph Virchow首次指出肺动脉血凝块来源于静脉血栓。 Rudolph Virchow 提出血栓形成的3个基本要素为： 高凝状态 Hypercoagulability 血流淤滞　　Stasis to flow 血管壁损伤　Vessel injury embolism 肺栓塞 【流行病学 】Epidemiology 高发病率 ? 高病死率 ? 高误诊率 ? 高漏诊率 ? 西方国家，发病率在心血管疾病中占第三位，仅次于冠心病和高血压。美国，每年约有65万新发病例。 病死率仅次于肿瘤和心肌梗塞，若给予适当治疗，病死率可减少至8%。 由于临床医师对其认识不足及其临床表现缺乏特异性及检查手段的限制使其误诊、漏诊率极高。 【病因学 】etiology 栓子主要来源于深静脉, 尤其是下肢深静脉,占90％95%,故有下肢静脉血栓形成- 肺栓塞综合征之称。 流行病学情况 漏诊率67％ 假阳性率63％ 正确诊断率9％ 阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79% 国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%） 国外报道本病生前诊断率不到50% 国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。 据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，80年代以后又主要为过诊。 临床表现 肺栓塞的临床表现多种多样，实际上是一较广的临床谱，所见主要决定于血管堵塞的多少、发生速度和心肺的状态。 临床表现——症状 最常见的是呼吸困难及气促（80%－90%） 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%） 心绞痛样疼痛（4%－12%） 晕厥（11%－20%）（可为PTE的唯一或首发症状） 烦躁不安、惊恐、濒死感（55％） 咯血（11%－30％） 咳嗽（20%－37％） 心悸（10%—18％） 休克：10％可发生休克，均为巨大栓塞，伴肺动脉反射性痉挛，心输出量急骤下降，血压下降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。 心血管体征 心动过速 右心扩大征 肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂 收缩期喷射性杂音 三尖瓣返流性杂音 右心室奔马律 颈静脉怒张和肝颈返流征 / 肝大 / 下肢水肿 深静脉血栓的相应体征 病理生理改变 1.血流动力学改变 肺血流受损＞25%-30%，