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清 镇 市 第 一 人 民 医 院 人工气道的管理 清镇市第一人民医院 吉盛琼 内容提要 人工气道的组成 日常护理 分泌物吸引 气道湿化 感染的预防 交流与沟通 人工气道 气管插管 人工气道的组成 气管插管与气管切开 1989年美国胸科协会指南 预期保留人工气道＜10天，推荐气管插管 预期保留人工气道＜21天，推荐气管切开 对不能确定者根据病情演变确定 从气管插管转为气管切开的明确时机并未达成共识，应根据患者病情变化决定 建立人工气道的指征 急性呼吸道梗阻 保护反射丧失 大量分泌物 呼吸功能衰竭 气管插管的护理 人工气道的气管插管分经口和经鼻两种，两种类型气管插管的方法不同，护理也有所侧重 经口和经鼻气管插管的比较 气管切开的护理 用系带妥善固定气管套管,尤其在48小时内严防套管滑脱或移位 密切观察切口有无渗血,及时更换喉垫 切开垫的更换频率应视其渗出物和呼吸道分泌物的多少而定，一般每天更换1～2次 观察伤口周围有无皮下 气肿、感染等并发症 气管切开的护理 金属套管，内套管每日清洗、消毒1次。外套管在术后7-10天切口形成窦道后，每月消毒1次。塑料套管每1～2月更换1次 拔管前先吸除套管内外的分泌物，拔管后吸除窦道中的分泌物。消毒伤口，并拢皮肤，蝶形胶布固定，盖上消毒纱布使伤口不漏气。指导患者在咳嗽时按压纱布堵住伤口，以免咳嗽时因局部高压而引起漏气 气囊管理 气囊充盈度 保持适当的充盈度，既保护气囊，也减少压迫。充盈不够保证不了密闭气道，充盈过度会增加气囊损耗和局部压迫。掌握好最小封闭量 气囊压力≤20-25 mmHg（24-30 cmH2O） ＞ 30 mmHg：阻断动脉血流 ＞ 20 mmHg：阻断静脉血流 ＞ 5 mmHg：阻断淋巴回流 气囊管理 定时放气 气囊放气应每日至少1～2次，时间可根据病人耐受脱离呼吸机的情况酌情掌握,一般主张至少20-30min。但临床很难做到，原因是病人的病情不允许，必要时要求有医师守候，以防意外。 头部位置的固定和调换 头部位置的相对固定 减少导管和套管与气管的摩擦以减少损伤 减少套管滑出的可能性，防止气道堵塞 是减少气囊的耗损和破裂 头、颈部位置的调换改变人工气道与气管粘膜的接触面，防止某个部位压迫时间过长所致的损伤 仰卧、左转、右转 湿化问题 意义 正常人经一天呼吸丢失的热量约为1470 J，丢失水量约为250 ml 由下呼吸道来加温和湿化，分泌物中水分的丢失因此增加 纤毛运动下降，滞留的分泌物易形成痰痂，影响正常的呼吸功能，增加感染机会 方法 呼吸机上配备的加温和湿化装置 借助护理人员，定时或间断地向人工气道内滴入一定量的生理盐水 气体温度、湿度和气压的关系 呼吸机湿化装置 无论使用哪种设备，均应能在30℃时使吸入气的湿度至少达到30 mg H2O/L 主动湿化 (热加湿器 HH) 主动地增加吸入气体的湿度及温度 被动湿化 (热湿交换器 HME) 以被动方式保存患者呼出气的温度及湿度，并释放入吸入气中 呼吸机湿化装置的选择 存在以下情况时选用热加湿器： 原发肺部疾病，气道分泌物量多、粘稠或有血性分泌物 体温过低（≤32℃） 呼出气潮气量低于送气潮气量的70%（如大的支气管—胸膜瘘、气管导管球囊破裂或密封不全 自主呼吸分钟通气量过高（＞10 L/min）需要频繁进行药物雾化吸入 呼吸机湿化 湿化蒸发器内为蒸馏水，温度应在32-35 ℃，加热后气体可达成100%温度 呼吸机湿化罐内的水每日更换一次 热加湿器更换后严格消毒，加水时注意清洁操作，湿化用水应无菌 更换管道回路时不需要更换自动加水系统，但不能在病人间交叉使用 管道中的冷凝水应视为污染物，严禁倒回入热加湿器中 人工滴入湿化的方式和方法 连续滴入 间断滴入 不同疾病、不同通气模式、不同的人工气道连接方式，对呼吸道水分的消耗和需求不尽相同，间断气管或人工气道内直接滴入法，能酌情掌握液体滴入量，不至于因液体滴入过多而影响肺的通气和弥散功能 人工滴入湿化液的量 由操作者随病人的具体情况酌情掌握，一般每次5-10ml，在吸气时缓慢注入后吸出，每日总量不宜少于250ml 根据病人的咳嗽反射和能力，咳嗽反射差和能力弱的病人，每次注入和滴入的液体量应适当减少 直接滴入湿化液种类 N.S. (最普遍使用） 蒸馏水 冷开水 N.S. + 抗生素 气道湿化流程 吸痰 目的 清除人工气道及气管内分泌物 保持导管畅通 确保足够的通气量 降低呼吸道感染危险 吸痰设备 吸痰包、无菌手套、纱布、容器、水或生理盐水 无菌吸痰管 成人：14、16FG，儿童：10、12FG 吸痰管外径应不大于气管导管或套管内径的1/3~1/2。 注射器（2ml，5ml） 简易呼吸器。 负压设备（-80 ~ -120mmHg） 吸痰压力 成