2016年抗菌素使用原则与临床合理应用.pptVIP

* PER Many cases do not have a bacteriologic diagnosis due to lack of adequate specimen capture both respiratory and blood limited use of cultures before antibiotics Still, main cause is Strep pneumoniae 要点 随着呼吸道感染患者入院时间延长，其致病原体构成也相应发生变化。 社区呼吸道感染常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体等。 对于入院5天内患者应给与社区感染相应的治疗。 * CAP 绿脓危险因素 住院5天 肺囊性纤维化 囊性支气管扩张 激素 广谱抗菌素7天 类细胞减少 11 HAP –HCAP医疗相关性肺炎 早发HAP≤5天：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、阴性杆菌、肺克 推荐用：头孢噻肟钠、头孢曲松2G qd、左氧0.5 qd /环丙q12h/ 过敏用氨曲南+克林 晚发HAP≥5天：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、阴性杆菌+绿脓/ESBLs/MRSA 推荐：头孢他啶、舒普深、他唑仙、碳青霉烯 联合阿米卡星 或联合环丙/左氧 CAP和HAP的发病时间及病原体 社区感染的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体等 对于入院5天内患者应给与社区感染相应的治疗 48h≤HAP 早期5天 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 HAP 中期≥5天 HAP 晚期 MSSA or MRSA 肠杆菌属 肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌 绿脓杆菌 不动杆菌属 嗜麦芽窄食假单胞菌 HAP 天数 3 5 10 15 20 CAP48h 多为非多重耐药菌 预后好 肺炎支原体 G+菌为主, G-菌比例较早发性HAP低 2 0 多为多重耐药菌株 嗜肺军团菌 入院时间 ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171.388–416 HAP 医院获得性肺炎 非VAP无症状定植者不抗炎 不考虑绿浓的HAP：头孢曲松或莫西沙星？ 考虑绿浓的HAP：碳青霉烯、头孢他啶、或头孢吡肟？ 过敏：环丙+克林 用免疫抑制剂者加阿奇覆盖军团菌 中国HAP 医院获得性肺炎特点与欧美不同 首要致病菌是非发酵菌（不动、绿浓、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德）而不是MRSA。第1是鲍曼不动杆菌；2是绿脓；3是MRSA。 我国非发酵菌对碳青霉烯类耐药率很高，鲍曼80%，绿脓70%。 我国未发现早发（5天）与晚发HAP致病菌分布种类存在差异。 VAP/HAP如何经验性选抗菌素 有多重耐药且为晚发的HAP/VAP的初始抗菌素选择 潜在病原体 联合抗菌素 铜绿假单胞菌 有抗绿脓活性的头孢菌素 （头孢吡肟、头孢他啶）碳青霉烯类 肺炎克雷伯（产ESBL） 碳青霉烯类 及β内酰胺类/酶抑制剂 （哌拉西林他唑巴坦）联合有 抗绿脓作用的氟喹诺酮 （左氧、环丙） 或氨基糖甙类 MRSA 万古或利奈唑胺 COPD急性加重 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、大肠埃希菌 推荐用：头孢曲松、左氧、莫西沙星 考虑有绿脓：头孢他啶、头孢吡肟、 舒普 深、他唑仙、美罗培南 可以联合阿米卡星/环丙 支气管扩张 无绿脓危险因素： 阿莫西 林克拉维酸口服， 莫西沙星口服 有绿脓危险因素： 头孢他啶、头孢吡肟、 舒普 深、他唑仙、美罗培南 可以联合阿米卡星/环丙 肺脓肿 厌氧菌、金葡菌、肺炎链球菌、