学生分散自主实习申请表-中南大学物理与电子学院.DOC

PAGE PAGE 2 表1 中南大学物理与电子学院学生分散自主实习申请表 学生姓名 性 别 年 龄 专业班级 联系方式 电 话： 电子邮箱： 家长姓名 联系方式 家 长 通讯地址 申请自主分散 实习理由 实习时间 20 年 月 日起至20 年 月 日止 实习单位 全 称 实习单位 通讯地址 实习岗位 学 生 诚 信 承 诺 本人将按照实习指导书的要求，认真完成实习任务，不弄虚作假；在校外分散实习期间，严格执行实习管理条例，遵守实习规定和实习单位的各项规章，不发生任何违法违纪行为。 学生签字： 20 年 月 日 学 生 家 长 承 诺 本人已全面了解并接受中南大学物理与电子学院关于学生分散自主实习的有关规定，同意我的孩子进行分散自主实习，负责对其进行有效的监管，并承担其安全等方面的相关责任。 家长签字： 20 年 月 日 实习带队老师意见 实习带队老师签字： 20 年 月 日 系 部 意 见 系主任签字： 20 年 月 日 学 院 意 见 学院主管领导签字： （公章） 20 年 月 日 注：学院留原件，送学生本人、学生家长复印件各一份 表2 中南大学物理与电子学院学生校外自主实习单位接收函 单位全称 通讯地址 交通线路 实习工作 内容安排 时 间 业务岗位 应完成的实习内容 实习单位 主要联络 单位负责 人姓名 联系方式 单位人事 主管姓名 联系方式 单位指导 老师姓名 联系方式 实习单位 指导老师 意 见 校外指导老师签字： 20 年 月 日 实习单位 负 责 人 意 见 实习单位负责人签字： 20 年 月 日 实习单位 接受学生 实习意见 经研究，我们同意接受中南大学物理与电子学院学生 （学生姓名）在本单位进行实习，并将按照实习要求负责对学生的各项培训和安排实习内容，使学生的专业知识和专业技能、职业道德、团队合作意识得到提高。 其他具体事宜，将与该生另行商定。 （单位公章） 20 年 月 日 注：学院留原件，学生本人、接收单位存复印件各一份