抗生素降阶梯治疗的临床应用.pptVIP

来自共识 III 医学专家组: Gert H?ffken, Universitat Dresden, Dresden, GermanyGeorge Karam, Louisiana State University Medical School, New Orleans, LA, USAMarin Kollef, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO, USA  Carlos Luna, University of Buenos Aires, Argentina Johan Maertens, University Hospital Gasthuisberg, Leuven, BelgiumMichael Niederman, Winthrop University Hospital, Mineola, NY, USA David Paterson, University of Pittsburgh Medical School, PA, USAJordi Rello, University Hospital Joan XXIII, Tarragona, SpainJean-Louis Trouillet, Groupe Hospitalier PITIE SALPETRIERE, Paris, France 目录 不适当治疗的相关问题3 起始适当治疗的重要性9 降阶梯治疗?: 起始适当广谱抗生素治疗，其后跟随抗生素降级治疗13 起始适当治疗: 获得呼吸道病原学培养的重要性17 起始适当治疗: 选择抗生素治疗方案22 耐药对降阶梯治疗TM抗生素选择的影响31 阳性或阴性培养的降阶梯治疗41 特殊情况: 念珠菌血液感染的重定向治疗61 病 例 讨 论69 总结80 不适当治疗的相关问题 医院获得性肺炎和严重败血症的高死亡率 重症监护病房(ICU)内最常见的严重感染包括: 医院获得性肺炎(HAP) 严重败血症, 包括由真菌病原体(如念珠菌属)导致的败血症 HAP和严重败血症都有很高的死亡率 对HAP和严重败血症的不适当治疗进一步升高死亡率 起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低 ICU起始不适当治疗的重症HAP或败血症患者的死亡率 治疗影响败血症患者的死亡率: 三种干预方法 若干项呼吸机相关性肺炎(VAP)研究表明，大部分耐药革兰氏阴性菌 与不适当抗生素治疗有关。 起始适当治疗的重要性 适当治疗的定义 不适当治疗 “. . .有微生物学证据的感染…当已知病原体及其抗生素敏感性结果时没有接受有效的抗生素治疗…”1 制定适当治疗方案时需要考虑的其他因素:1,2 微生物学资料 (包括缺乏预测临床疗效一致性的体外敏感性资料) 单药治疗和联合治疗 剂量和用药频率 穿透性 时机 毒性 产生耐药性的危险 既往抗生素应用史 延迟治疗也是不适当治疗: 单中心VAP研究结果 在获得细菌学资料前早期进行适当治疗能够改善预后 适时开始抗生素治疗提高生存率 在一项针对107例VAP患者的前瞻性监测研究中:1 30.8% (33/107)的患者接受了延迟的起始治疗(IDAAT；满足VAP的诊断标准后，治疗延迟24小时) IDAAT及非IDAAT患者的医院死亡率分别为69.7%和28.4% 在一项以14,069例肺炎患者为研究对象的回顾性队列研究中:2 住院后8小时内给予抗生素治疗以及24小时内进行血培养可以提高生存率 降阶梯治疗?:  起始适当广谱抗生素治疗，其后跟随抗生素降级治疗 降阶梯治疗? 第1阶段 给予广谱抗生素治疗以改善预后(降低死亡率，防止器官功能障碍，缩短住院时间) 第2阶段 注重降级，减少耐药发生，提高成本－效益比 经验性广谱抗生素治疗的受益群体 非中性粒细胞减少的重症感染患者，例如下列患者: HAP VAP 菌血症 严重败血症(包括细菌和真菌病原体) 重症社区获得性肺炎 脑膜炎 选择起始适当抗生素治疗的原则 参考当地的抗菌谱以及关于起始适当治疗方案选择的大规模研究结果 某类抗生素可能促进对其他种类抗生素的耐药: 选择减少耐药发生的抗生素 注意门诊抗生素治疗对于院内抗生素耐药的影响 在适当情况下选择联合治疗. 起始适当治疗: 获得呼吸道病原学培养的重要性 获得呼吸道病原学培养的相关问题 每个中心必须确定这样的诊断策略：在起始抗生素治疗前获得呼吸道标本. 因为未获得实验室检查结果而延迟抗生素治疗是不正确的. 呼吸道培养不总是可靠的: VAP是不均一的疾病过程 一项针对机械通气患者的单中心尸检研究(n=114)结果:1 在83例被检肺组织中，40例培养结果为阳性 细支气管炎和局灶支气管肺炎是