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香港铜锣湾新宁道 8 号民安广场 19 字楼
19/F, MING AN PLAZA,
8 SUNNING ROAD, CAUSEWAY BAY, HONG KONG.
Tel: 2815 1551 Fax: 2541 6567 E-mail: mai@.hk
Website:
教育局综合保险计划–团体人身意外保险 - 申请理赔表
谨此声明：
1. 本公司提供申请理赔表，并不表示本公司承认赔偿责任。
2. 有关申请理赔之程序，请参阅「团体人身意外保险报备理赔工作手续」。
3. 为避免影响 贵客户之索偿权利，请将填妥的申请理赔表格﹙包括第一及第二部分﹚，连同一切所需文
件尽快邮寄本公司意外及健康险部理赔组。
第一部分 – 事件报告
Ａ． 学校详情
学校名称：
地址：
＊ 官立 资助 按位津贴 直资
学校类别 ：
学校代表姓名： 职位：
电话号码： 传真号码∕电邮地址：
Ｂ． 学生详情
学生姓名： （请先填写姓氏）
＊ 小学 中学 特殊学校
学校类别 ：
地址：
电话号码： 传真号码∕电邮地址：
Ｃ．意外详情
请详述意外如何发生：
请说明意外是否于 ＊
＊ 意外发生日期 意外发生时间 意外结果
正常上课期间发生
_____ ／ __ ／ __
是 否 上／下午 __ 时 __ 分 受伤 死亡
年 月 日
学生接受治疗的医院／诊所
意外发生地点的地址
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