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冠心病的分型与诊断 关于冠心病的诊断问题 目前冠心病诊断的“金标准”虽然是冠状动脉造影，但是对于社区医师来说，临床表现（包括病史）与心电图是非常重要的。 在社区卫生机构鉴别诊断的重要性很大。 心绞痛的分型 心绞痛目前分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。 ?（一）稳定型心绞痛(stable angina)。 ?（二）不稳定型心绞痛(unstable angina) 。 急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS) 急性冠脉综合征包括了不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)及ST段抬高心肌梗死(STEMI)。其共同病理基础均为不稳定的粥样斑块，继发血栓形成，统称之为ACS。 冠心病的辅助检查 心电图（ECG） /社区站 动态心电图/社区卫生服务中心 心电图运动负荷试验 超声心动图 放射性核素心脏显像 冠状动脉造影术 社区卫生服务指导中心 冠心病的社区治疗 一．??????? 冠心病教育 社区医生应让冠心病患者掌握以下知识： 1．什么是冠心病？ 2．冠心病的危险因素有哪些？ 3．冠心病的主要症状 4．冠心病的危害： 5．冠心病的治疗方案有： （1）??? 提倡用改善生活方式来预防和治疗冠心病，控制危险因素（社区） （2）??? 药物治疗（社区） （3）??? 介入治疗（上级机构） （4）??? 手术治疗（上级机构） （5）??? 心理教育（社区与上级机构共同） ? 二冠心病的社区管理 1．建立登记制度 建立健康档案并进行登记，以便观察、治疗和随访（随访表见附录） 2．建立随访制度 （1）??? 冠心病患者的治疗方案确定后，应进行长期随访。 （2）??? 不稳定心绞痛患者出院后，低危险组患者应1-2月随访一次；中、高危险组患者无论是否进行介入治疗，都应至少1个月随访一次。 （3）??? 与患者预约下次复诊时间 1、非药物治疗/干预 纠正不良饮食习惯 纠正血脂紊乱 戒烟 减轻体重 控制高血压、糖尿病的发病 康复治疗 三冠心病的社区干预 2、药物治疗 /干预 阿司匹林 （75-325mg/日） 噻氯吡啶（抵克立得） 氯吡格雷（波立维） 硝酸酯制剂 Β受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 ACEI/ARB 他汀类 冠心病治疗的ABCDE A：阿斯匹林和ACEI B：Β受体阻滞剂 C：他汀类药物与戒烟 D：饮食与控制血糖 E：健康教育与锻炼 冠心病的社区预防与转诊 冠心病的一级预防 冠心病的一级预防——即对危险因素的干预。 冠心病的二级预防 冠心病的二级预防是指对冠心病患者做出早期检出和诊断，并采用药物和非药物的手段，预防病情发展以及并发症的发生。包括对患者及其家属的健康教育。 冠心病的三级预防： 主要针对后期的冠心病患者进行合理、适当的康复治疗措施，预防严重并发症，防止伤残的发生。包括：必要的心理康复指导，坚持服药，定期复查。 冠心病人的双向转诊 （技术路径 ） 1、慢性稳定型心绞痛病人的转诊：社区 到 专科 1）、初始心电图即显示既往有心肌梗死； 2）、听到杂音，可疑主动脉狭窄； 3）、需作运动试验检查； 4）、初次发现患有重大共存疾病，如糖尿病； 5）、每半年一次的专科随访； 6）、治疗无效或效果不佳； 7）、进行病人个体管理时出现困难，特别是具有较多危险因素者； 8）、病人不服从全科医生的治疗； 9）、病人或家属、朋友要求尽早转诊。 1、疑似冠心病病人的转诊：社区 专科 1）、疑为或确诊为急性心梗（Q波或非Q波） 2）、疑为或确诊为不稳定心绞痛 ； 3）、症状不典型，需要进一步确诊 ； 4）、疑为慢性稳定型心绞痛且有冠心病阳性家族史和/或有多种高危因素 诊断明确后 稳定心绞痛 不稳定心绞痛 急性心梗 治疗有效，症状消失，进行总体评估后。 肌钙蛋白（-），治疗有效，症状消失。 肌钙蛋白（+），治疗有效，症状消失3-5天。 酶学指标得到控制10-14天，或介入治疗后7-10天。 社区医师 专科到社区 专科医生 填写转诊单：写明病人回社区后的诊断治疗及复查建议，并注明医生姓名和联系电话 电话通知社区 医生 病人独自或在家人陪护下，自带转诊单 社区 （社区康复请见下一页） 出院后的冠心病病人 （出院后）冠心病人的社区康复 一、?冠心病病人出院后的定期随访。 出院后第2周、第1月、第2月、第3月、第6月、第12月要定期随访 二、心功能的康复 出院后首先由全科医师进行心功能的评价（NY分级），然后在社区全科医师的指导下逐渐增加活动量。 三、心理的康复 四、???? 改变不良行为 出院后首先进行冠心病人危险因素的评估： 可改变的危险因素：如吸烟、肥胖、血脂异常等 不可改变的危险因素：如年