最新2012非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南.ppt

并发症及处理-心律失常 直流电除颤的初用能量为200或360J，不成功时可再次电转复，其他的心肺复苏和急救措施应同时开始。除颤无效时，可给予胺碘酮及利多卡因等药物治疗，给药后再次电转复。当患者24h内自发2次或以上室颤或快速室速时，可诊断交感风暴（NSTEMI时发生率约2%）。静脉注射β受体阻滞剂是治疗多形性室速的有效药物，也可静脉注射胺碘酮或二药合用。与交感风暴不同，顽固性室颤是指室颤发生后连续3次高能量的直流电除颤无效者，预后极差，发生时可迅速推注胺碘酮负荷量300mg，需要时再追加150mg。 并发症及处理-室上性心律失常 2.室上性心律失常：NSTE-ACS患者有临床意义的室上性心律失常包括窦性心动过速、心房颤动及心房扑动。窦性心动过速可增加心肌需氧量，减少舒张期冠脉血流量，加重心肌缺血及泵衰竭。为交感神经活性增高、发热、低血糖容量、焦虑等多种因素作用的结果。治疗应以纠正基础病因为主，合并泵衰竭时抗心力衰竭治疗，联合使用β受体阻滞剂。心房颤动见于2%-21%的NSTE-ACS患者（尤其是老年。 并发症及处理-室上性心律失常 合并心力衰竭、入院时心率增快），也是影响预后的独立因素。PCI（尤其急性期PCI）和早期使用ACEI、ASRB和β受体阻滞剂可减少心房颤动的发生。心房颤动合并顽固性缺血或血液动力学不稳定时，应紧急电复律（Ⅰ，C）；静脉注射胺碘酮、β受体阻滞剂控制心室率（Ⅰ，C）；无心力衰竭时可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂控制心率（Ⅱa，C），有心力衰竭或严重左心室功能障碍时静脉注射洋地黄制剂（Ⅱb，C），禁用普罗帕酮。 并发症及处理-缓慢性心律失常 3.缓慢性心律失常：窦性心动过缓及房室传导阻滞也能使心功能恶化，加剧缺血，甚至引起继发性快速室性心律失常而导致猝死。窦性心动过缓主要见于右冠脉受累的患者，有症状或血液动力学不稳定者，可静注阿托品或置入临时心脏起搏器。二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞时，需采用起搏治疗。缓慢性心律失常由严重、持续性心肌缺血引起的，应尽早行冠脉血运重建。 并发症及处理-心力衰竭 （二）心力衰竭 心力衰竭是NSTE-ACS患者最常见及致死性并发症，老年患者更为普遍，入院时存在或住院期间发生的心力衰竭均提示预后不良。需连续评估NSTE-ACS患者左心室功能，指导早期治疗策略。NSTE-ACS并发心力衰竭时建议静脉滴注硝酸甘油治疗，剂量不能影响已证实能降低死亡率的ACEI使用（Ⅰ，B）。 并发症及处理-心力衰竭 如果不存在低血压（收缩压＜100mmHg或较基线下降30mmHg以上）或其他已知的禁忌症，对于伴有肺淤血或LVEF≤40%的患者应该在最初24h内给予口服ACEI（Ⅰ，A）；不能耐受ACEI时，应该给予ARB（Ⅰ，A）。有急性心力衰竭症状、低心输出量或其他心源性休克的危险因素时，静脉应用β受体阻滞剂有害（Ⅲ，C）。非甾体类抗炎药（ASA除外）能增加死亡率以及再梗死、高血压、心力衰竭和心肌破裂的风险，因此，非选择性和选择性COX-2抑制剂均不能使用（Ⅲ，C）。 并发症及处理-心力衰竭 　　　许多心力衰竭患者有NSTE-ACS的表现及实验室检查的证据，约15%NSTE-ACS患者有急性心力衰竭的症状及体征，且常伴有室速、室颤。治疗包括纠正可能加重心力衰竭的因素（例如，控制快速性或缓慢性心律失常、改善心肌缺血、减轻心脏前后负荷）；吸氧（包括鼻导管吸氧、面罩吸氧及无创或气管插管的呼吸机辅助通气）；应用吗啡缓解胸痛和焦虑；利尿剂有助于减轻肺淤血和肺水肿，缓解呼吸困难；稳定血液动力学状态（维持收缩压≥90mmHg）和纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱；保护重要脏器，改善近期和远期预后。 并发症及处理-心力衰竭 IABP是NSTE-ACS合并低血压、低心输出量及对药物治疗无效的心源性休克的Ⅰ类推荐指征，越早使用越好，联合快速冠脉血运重建可以改善预后。推荐对合并左心室收缩功能减低的NSTE-ACS患者行冠脉造影，如果血管病变适合，则行血运重建治疗（Ⅰ，A）。当存在难治性心绞痛、心力衰竭、恶性室性心律失常以及血液动力学不稳定时，考虑在发病2h内行冠脉造影和血运重建治疗（Ⅱa，C）。 并发症及处理-心力衰竭 合并严重左心室收缩功能障碍的NSTE-ACS患者1个月后的任何时候，有适应症时行心脏再同步化（CRT）和（或）置入式心脏除颤器（ICD）治疗（Ⅱa，B）。对有心力衰竭临床表现但无胸痛的患者，冠脉造影有助于确定心力衰竭引起cTn增加或NSTEMI合并心力衰竭。 二级预防 　　　NSTE-ACS患者经急性期处理、病情稳定后，仍可能因冠脉粥样硬化病变持续发展，而引起心肌缺血事件复发，出院后1年内再次住院率高达20%，大于40岁患者的病死率在男性为18%，在女性为20%。所以，对患者进行严格的健康教育（包括生活方式治