课件：内科学心脏瓣膜病dxq.ppt

* 主狭内科治疗 目的：缓解症状、观察进展、择期手术 措施 预防感染性心内膜炎 无症状定期复查 心房颤动尽可能复律 心绞痛小量应用硝酸酯类 心力衰竭： 限盐+洋地黄、慎用利尿剂、禁用小动脉扩张剂和?受体阻滞剂 主狭外科治疗 人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。重度狭窄（平均跨瓣压差50mmHg）伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术指征 无症状的重度狭窄患者，伴有进行性心脏增大和（或）明显左心室功能不全，也应考虑手术 术后的远期预后优于二尖瓣疾病和主动脉瓣关闭不全的换瓣患者 经皮球囊主动脉瓣成形术 主要治疗对象 高龄 有心力衰竭 手术高危患者 主狭介入治疗 预后 可多年无症状，一旦出现症状，预后不良，出现症状后的平均寿命仅3年左右 人工瓣膜置换术后存活患者的生活质量和远期存活率显著优于内科治疗的患者 主动脉瓣疾病 主动脉瓣关闭不全 Aortic Incompetence AI 主闭病因和病理 急性: 感染性心内膜炎 主A夹层 外伤 人工瓣膜撕裂 慢性: 主动脉瓣叶疾病 2/3为风心病 主动脉根部扩张 主闭病因和病理 慢性 1. 主动脉瓣疾病 ① 风心病； ② 感染性心内膜炎； ③ 先天性畸形； ④ 主动脉瓣粘液样变性； ⑤ 强直性脊柱炎。 2. 主动脉根部扩张 ① 梅毒性主动脉炎； ② Marfan综合症； ③ 强直性脊柱炎； ④ 特发性升主动脉扩张； ⑤ 严重高血压或动脉粥样硬化。 主动脉瓣关闭不全 病理解剖与病理生理 主要累及左心室 主闭病理生理 急性 慢性 血流返 流入LV LV容量 负荷↑↑ LV舒张 压↑↑ LA压 增高 肺淤血 肺水肿 慢性容量 负荷↑ 心肌 重塑 左心室能较长 期维持正常心排 血量 （代偿期） 左心衰竭 （失代偿） 主闭临床症状 急性 　　　轻者无症状，重者急性左心衰和低血压． 慢性 　　　心悸、头部强烈搏动感（心搏量增多） 　　　心绞痛和体位性头晕（舒张压下降）　　　　　　　 　　　慢性心衰 主闭临床体征 　　 　　 　　心音　S1减弱；S2减弱或缺如，呈单一性；心尖区S3 ． 　　心脏杂音　 １）舒张期杂音；２）心底部收缩期喷射音；３）Austin-Flint杂音（与二狭鉴别）． Austin-Flint杂音： 严重主动脉瓣关闭不全时，在心尖部所闻及的舒张中晚期隆隆样杂音 产生机制： 重度主动脉瓣反流，左室舒张压快速上升，二尖瓣舒张中晚期处于半关闭状态，引起功能性二尖瓣狭窄 主闭辅助检查 Ｘ线检查 　　急性　肺淤血、肺水肿征，可见到原主动脉根部扩大或主动脉夹层，心脏大小正常． 　　慢性　左室、左房增大、主动脉弓扩张． 主动脉瓣关闭不全(AI) “主动脉瓣型”--- 心脏在正位像上的表现是主动脉结较为突出，左心室段突出，心腰凹陷，整个心脏状似靴形。??? X 线 表 现 主闭辅助检查 心电图 非特异性ST-S改变 超声心动图 舒张期二尖瓣前叶或室间隔纤细扑动，是主动脉关闭不全的可靠诊断征象，但敏感性只有43% 彩色多普勒血流显像确定主动脉瓣反流 主A瓣 主闭诊断及鉴别诊断 典型舒张期杂音+周围血管征：诊断 超声心动图：确诊 主A瓣舒张期杂音与MS时Graham-steell杂音相鉴别 Austiu-Flint杂音与器质性MS的舒张期隆隆样杂音相鉴别 主闭治疗 内科治疗：术前过渡 　　硝普钠、利尿剂、抗感染、ACEI、正性肌力药 外科治疗：根本措施 　　人工瓣膜置换应在发生不可逆左室功能损害之前进行 其它瓣膜病自学要点 心脏听诊有相应的杂音，超声心动图可确定诊断 三尖瓣狭窄少见，多与其它瓣膜损害并存 三尖瓣关闭不全极其多见，多为相对性（非三尖瓣本身病变所致），需稍加注意 肺动脉瓣狭窄多为先天性 肺动脉关闭不全亦多为相对性 多瓣膜病的表现视病变组合而异，可在掌握主要瓣膜病的基础上进一步学习 、 　　 　36岁女性,劳力性胸闷气促５年入院.５年前有咯鲜血史，之后感劳力性胸闷气促．１周前受凉后出现咳嗽、咳脓痰,胸闷气促加重,不能平卧．体检：脉率76次/分、Bp 92/60mmHg,半卧位，双颧暗红，颈静脉充盈，双肺可闻及湿罗音，心率136次/分,律不齐,S1强弱不一,心脏杂音听诊不满意.双下肢凹陷性水肿． 请回答以下问题 　１初步诊断，诊断依据． 　　　　２如何控制心室率？ 　　　　３心室率控制后心脏听诊有何阳性发现？ 　　　　４下一步行那些