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心衰的治疗进展及护理 心内科:李永琼 前言 心衰是心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因随着年龄的增长，心衰的发病率显著上升。研究显示，在45～94岁年龄段，年龄每增加10岁，心衰的发病率约翻番。根据我国心衰病因谱显示，高血压病、冠心病与风心病是心衰的主要发病原因。而目二者的发病率呈逐年增加趋势，一点与我国目前步入老龄化社会与人民生活水平提高，膳食结构改变是密不可分的。因此，可以预计，我国的心衰发病率会呈明显上升趋势，人群中心衰患者的人数会不断扩大，从而对我国心血管和老年病防治领域构成了新的加严峻的挑战。如何进一步降低心衰的发病率，如何改善心衰患者的生存质量，如何进一步降低心衰的死亡率，已经摆在我国医务工作者的面前，成我们工作的目标。 慢性心衰的诊断及其进展 1.1? 临床表现? 慢性收缩性心衰的临床表现：①左心室增大，左心室收缩末期容量增加及LVEF≤40%；②有基础性心脏病病史，症状及体征；③有或无呼吸困难，乏力和液体潴留（水肿）等症状。慢性舒张性心衰的临床表现：①左心室正常,LVEF≥50%；②左室舒张末压和容量均升高；③常见于冠心病，高血压和肥厚性心肌病。 1.3? 超声心动图? 可用M型，二维或多普勒超声技术测定左室的收缩和舒张功能：①定量房室内径，室壁厚度，瓣膜狭窄，关闭不全程度等，定性心脏几何形状，室壁运动，瓣膜及血管结构，同时可测定左室舒张末期容量（LVEDV）和收缩末期容量（LVESV）计算LVEF；②区别舒张功能不全和收缩功能不全，LVEF≤50%为左室收缩功能不全；③LVEF及LVESV是判断收缩功能和预后最有价值的指标。 1.2? X线胸片? 可显示心脏增大，肺淤血的情况有助于判断左心衰竭的严重程度。 1.4? 核素心室造影及核素心肌灌注显像? 1.5? 心电图? 可提供既往心肌梗死，左室肥厚，广泛心肌损害及心律失常信息。其主要检测心脏电生理活动和心肌缺血表现，对心脏的机械活动收缩，舒张功能相对性差。 ?1.6? 左心室造影? 主要用于：①观察左室壁心肌运动情况和左心室大小；②观察二尖瓣，主动脉瓣返流；③测定左室舒张末期最大心室容量，收缩末期最小心室容量，计算左室心输出（CO），心指数（CI）及LVEF等。 1.11? 心功能不全判定标准? 目前，临床上评估心功能的标准主要有以下三：①1928年，美国纽约心脏病学会（NYHA）将心功能分为四级（主观分级）：Ⅰ级，有心脏病，日常活动无心衰症状；Ⅱ级，体力活动轻度受限，重体力活动出现心衰症状（呼吸困难，乏力）；Ⅲ级，体力活动明显受限，低于日常活动出现心衰症状；Ⅳ级，体力活动完全受限，休息时出现心衰症状。②1994年，美国心脏病学会（AHA）采用心电图，负荷试验，X线，超声心动图评估心脏病严重程度，并分为四级（客观分级）：A级，无心血管疾病的客观依据；B级，有轻度心血管疾病的依据；C级，具有中度心血管疾病的依据；D级，具有重度心血管疾病的依据。③ 6分钟步行试验：在特定的情况下，测量在规定时间内步行的距离。6分钟步行试验不但能评定患者的运动耐力，而且可预测其预后。具体操作：要求患者在平直走廊里尽可能快走，测定6分钟步行距离，150 m为重度，150～425 m为中度，426～550 m为轻度心功能不全。 2? 慢性心衰的治疗及进展 2.1? 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）拮抗治疗 2.1.1? 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）? 多项国际实验均表明，ACEI能够降低左室功能不全患者的病残率和病死率，是心衰治疗的基石和首选药物。ACEI主要通过抑制RAS和抑制缓激肽的降解，逆转心衰的不良血流动力学，改善心室和血管的重构。ACEI应用的现代观点［：①全部心衰患者，包括NYHA I级或无症状性心衰(EF35%～40%)，均需应用ACEI，除非有禁忌症或不能耐受；②当前或近期有体液潴留而没有使用利尿剂的病人，不宜使用ACEI； ③ACEI的临床疗效的发挥通常需要数周、数月或更长时间，即使症状改善不显著，仍可减少疾病进展的危险性；④从小量开始，逐步递增至最大耐受量或目标剂量，而不按症状的改善来调整剂量。一旦剂量调整到目标剂量或最大耐受量，应长期服用；⑤冠心病心衰患者并用阿司匹林，可能减弱ACEI的作用（因其抑制激肽介导的前列素合成）。 2.1.2? 血管紧张素Ⅱ的1型受体阻滞剂（ARB）和醛固酮受体拮抗剂? ARB可以阻断AT1受体介导的作用，是受体水平的阻滞。目前，对于不能耐受ACEI制剂的患者可考虑用ARB，其禁用与慎用对象与ACEI类似。适用于NYHA II～IV级HF，可改善病死率，治疗HF有效，但未证实其疗效相当于或胜于ACEI，能耐受ACEI者不宜用ARB替代，有β受体阻滞剂禁忌症时，可将ARB和ACEI合用。ARB和ACEI一