口腔科病历书写规范.pptxVIP

口腔门诊病历书写规范; 病历书写项目 1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、个人史、月经史、家族史 6、检查 7、诊断 8、处理 9、医嘱 10、签名、盖章;一、病历书写总要求1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认； 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。;二、病历首页的书写 1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。; 三、主诉 1、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉应围绕主要症状描述，文字力求简明扼要，具体高度概括性，一般不超过20个字。主诉应能确切地反映疾病的本质，能够导出第一诊断。2、 主诉描述要准确，不能含糊其词。 3、主诉一般使用症状学名词，不能用诊断或检查结果代替症状。但随着医疗保健事业的发展，有的患者在健康检查时发现了异常，而此时患者确实无临床症状，也可以用异常的检查结果作为主诉。如“发现转氨酶升高2d”。肿瘤术后化疗患者可写：“左肺癌术后3个月为行第3次化疗入院”等。 4、主诉症状多于1项时，应按发生时间的先后顺序列出，但一般不超过3个。例如“发热4d，皮诊1d”。在描述时，尽可能明确，避免使用“数天”这种含糊不清的概念。急性起病短时间入院时，主诉的时限应以小时、分钟计算。 ;四、 现病史 （一）、书写内容： 现病史是指患者疾病的发生、发展（演变）、治疗等方面的详细情况，应按时间顺序写。内容包括发病（情况），主要症状特点及其变化情况，伴随症状，发病后的诊疗经过及结果，睡眠和饮食等一般情况变化以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。 1、发病情况：包括发病时间、地点、起病急缓情况，前驱症状，发病时的症状及其严重程度，发病时可能的原因或诱因。 2、主要症状特点及其发展变化情况：要求按发生的先后顺序有层次地写出主要症状的部位、性质、程序、持续时间、演变发展及症状缓解或加剧的因素。 3、伴随症状：应突出与主要症状之间的联系，后来的演变。 ;4、诊疗经过及结果：发病后曾经接受的检查与治疗经过。包括检查方法、时间、结果、诊断名称和治疗方法、治疗效果、有无不良反应。无论是本院还是外院所做的检查、诊断、治疗方法及结果均应详细记录。 5、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料均应如实记录。另外，与现病史有关的病史，虽年代久远，仍属现病史。如心脏病应该从心脏病的初发开始写起。 6、一般情况：包括发病以来患者的情绪、精神状态、生活习惯、睡眠、饮食情况。（二）注意事项： 1、现病史是入院记录的核心部分，内容要求全面、完整、系统。 2、现病史应与主诉一致，要围绕主诉写。 3、书写时要注意逻缉性。描述要准确，用词要恰当，语言要精炼，力求客观，如实记载，不得加以主观揣测或评论。 ;五、既往史 （一）书写内容：既往史是记录患者在入院之前的健康状况和疾病情况。内容包括一般健康状况，疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史等。完整病历（大病历）还包括系统回顾，（二）注意事项： 3、手术史应记清楚因何种疾病接种何种手术、手术的日期、手术的结果。如有外伤应写明外伤的部位、程度、诊断和治疗结果都要写清楚。 4、药物食物过敏史应写明过敏源的名称、发生的时间、程度。;个人史、月经史及婚育史 1、个人史：包括出生地、长期居住地、职业性质、劳动环境、生活习惯、嗜好（有烟酒嗜好者应写明累计时间和量-------如吸烟指数），有无毒物或疫水接触史，有无重大精神创伤史。 2、月经史：包括初潮年龄、经期天数/周期天数、闭经年龄。闭经者应记录末次月经时间、月经量、色泽、性状、有无痛经、血块、白带状况。 3、婚育史：包括结婚年龄、初孕年龄、妊娠和分娩情况、流产、早产、难产、产后出血史、有无产褥热、节育情况、配偶健康状况等。（二）注意事项：以上内容都要据实详细记录，尤其不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容。 ;家族史 包括父母、兄弟姐妹、配偶和子女健康状况。有无传染性疾病、遗传病以及与患者相关类似的疾病；如已死亡要说明死亡原因和时间。必要时要追问老祖父母、外祖父母、舅父表兄等健康状况。; 六、检查 1.有全身情况的要记录（基本生命体征）：体温、血压、心率、呼吸 2.牙列式 3.牙周