患者HIPAA确认与同意书.PDFVIP

ST . DAVID ’S HEART AND VASCULAR 患者患者 HIPAA 确认与同意书确认与同意书 患者患者 确认与同意书确认与同意书 患者姓名： 出生日期： _________ （患者/代理人姓名首字母）隐私条例通知隐私条例通知。 。 隐私条例通知隐私条例通知。。 本人确认，本人已收悉诊所的隐私条例通知，该通知描述了诊所可能以何种方式使用和披露本人之医疗保健信息，以用于治疗、支付、医疗保健运营以及其他描述的 经许可使用和披露，本人理解，若本人有任何疑问或不满，可联系通知上所指定的隐私官员。 本人理解，提供者和/或提供者的业务伙伴可能通过电子方式披露该等信息。 在法律许可的范围内，本人同意可出于诊所隐私条例中所描述的目的，对本人的信息进行使用和披露。 _________ （患者/代理人姓名首字母）信息披露。信息披露。 信息披露。信息披露。 本人特此允许诊所以及参与住院或门诊护理的医生或其他医疗保健人员出于治疗、支付或医疗保健运营之目的对本人的医疗保健信息进行披露。 • 出于协调患者护理和案例管理之目的，有关于先前在其他 HCA 附属设施住院的医疗保健信息可能会提供给后续的 HCA 附属住院设施。 为了核实承保或支付问题，或出于与福利支付相关的任何其他目的，医疗保健信息可能会披露给任何有责任代表患者进行支付的个人或实体。 若提供的服务与工伤赔偿之索赔相关，医疗保健信息还可能披露给本人之雇主所指定的人士。 • 若本人已投保 Medicare 或 Medicaid，本人授权可将本人之医疗保健信息披露给社会保障总署或其中介机构或运营商，以进行Medicare 索赔之支付，或披露给有关国家机关，以进行 Medicaid 索赔之支付。 该等信息包括但不限于病史、体检结果、急诊病历、化验报告、手术报告、医生用病程记录、护士记录、会诊、心理学和/或精神病学报告、药物与酒精治疗， 以及出院小结。 • 联邦和州法律可能允许该设施参与包含其他医疗保健提供者、保险公司和/或其他医疗保健业参与者及其分包商的组织，以便这些个人和实体之间互相分享本人 的健康信息，从而实现目标，包括但不限于：提高本人健康记录的准确度和可获得性；减少获取本人信息所需耗费的时间；出于改善质量之目的对本人的信息 进行整合与对比；以及法律可能允许的该等其他目的。 本人理解，该设施可能是一家或