神经外科护理双语教学查房_培训课件.ppt

神经外科护理查房 Neurosurgicalnursingrounds ;一、病人资料（Patient Information） 二、主要病情（The main condition ） 三、治疗经过（Treatment course） 四、辅助检查（Auxiliary examination) 五、护理问题及护理措施（Nursing problems and Interventions) 六、护理评价（ Nursing evaluation ） ;一、病人资料;Patient Information;二、主要病情;The main condition;入院查体;Physical Examination;三、治疗经过（Treatment course）; 入院第四日（2016.3.29），于 8：30去手术室在全麻气管插管下行血肿钻孔引流术。完善好各项术前准备，如：心理护理，皮肤准备（术前一天剃干净头发并洗头，操作轻柔，以免刮伤皮肤），适应性锻炼，备血，术前抗生素的过敏试验、术前禁饮食、置尿管、术前30分钟按医嘱应用镇静药物等。 手术过程顺利，因术后麻醉未醒转往ICU进行过渡治疗。; 于2016.3.30（术后第一日）10：40转回我科继续治疗。T36.5℃ P 66次/分 R 17次/分 BP107/54mmhg 患者神志清，精神萎靡，呼吸平稳，头部包扎敷料干燥无渗出，双侧硬膜下引流管通畅，引流出暗红色血性液。双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应均灵敏。胃管通畅，回抽无异常。导尿通畅，尿清呈淡黄色。四肢肌力约四级，活动可。转入后遵医嘱给予一级护理，鼻饲流质饮食，留陪人，持续吸氧，持续心电监测，血氧饱和度监测，吸痰护理，口腔护理bid,持续留置导尿，会阴擦洗bid。; 严密观察患者神志、瞳孔、血压变化，以及硬膜下引流管引流出的引流液颜色、性质和量，给予上床档上约束带，防止坠床，妥善固定各引流管，防止折叠、扭曲、脱管的发生。上气垫床防止压疮。遵医嘱静脉应用抗炎、营养神经、保护胃粘膜、补液维持水电解质平衡等对症支持治疗。术后复评患者：跌倒坠床危险性评分：10分，深静脉血栓评分6分，压床危险性评分：15分，误吸窒息评分5分，非计划拔管评分：3分，泌尿系感染评分：9分。 ; 3.31（术后第二日）患者神志清，精神不振，烦躁，治疗依从性差，生命体征平稳。医生给予停鼻饲流质饮食，患者经口进食，吞咽好，无呛咳，停口腔护理。导尿通畅，尿清呈淡黄色，四肢肌力为五级，活动好???医生给予头部切口处换药，伤口处愈合良好，头部包扎敷料干燥无渗出。持续硬膜下引流管通畅，引流出暗红色血性液24h约107ml。静脉药物应用同前。指导其床上适当功能锻炼。于9：27患者排便困难，遵医嘱应用开塞露，患者排便。分别于13：53、20：53患者烦躁明显，遵医嘱给予镇静、安眠等药物肌肉注射，半小时后患者安静入睡。; 4.1（术后第三日）患者神志清，略烦躁，生命体征平稳。头部包扎敷料干燥无渗出。硬膜下引流管通畅，引流出暗红色血性液24h约70ml。静脉药物应用同前。陪同患者复查头部CT。;4.2患者硬模下引引流明显减少，医生给予拔除引流管，头部包扎敷料完好，监测血压改为每4小时一次。 4.4患者偶有烦躁医生给予长期应用奋乃静改善症状。 4.5医生给予停留置尿管，患者可自行排尿，颜色正常。给予头部刀口处换药，愈合良好。病人应用奋乃静后偶有出现血压偏低85/45mmhg左右，医生给予停用奋乃静后，血压维持在130/80mmhg左右 4.6患者咳嗽有力，能自行咳痰，精神状况良好，医生给予停吸痰护理、停用约束带。加用乳果糖润滑肠道，保持大便通畅，复查头、胸CT。;;四、辅助检查（Auxiliary examination）;异常化验（ Laboratory abnormalities）;4.3：总蛋白59.4g/l,白蛋白31.3g/l,D- 二聚体3.83mg/l, PCT0.07ng/ml, pro-bnp1220pg/ml,红细胞计数 3.01 10*12/l,血红蛋白95g/l,血沉 79mm/h 4.9 D-二聚体3.76mg/l，血沉105mm/h，白细胞计数11.75 10*9/l，中性粒细胞比率86%，红细胞计数3.04 10*12/l，血红蛋白95.0g/l，血栓弹力图实验高，pru-bnp578pg/ml ;五、护理问题及护理措施（Nursing problems and Interventions);2、便秘(constipation)：与术后卧床，肠蠕动较慢、饮食量较少有关(related with lying in bed, sl