课件：发热待查,挑战临床思维.ppt

* * * * * 药热的临床特征 一般于用药后7～10天出现，短者仅48～72小时 起病常为原发疾病所致发热掩盖 热型无特殊 可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现 病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多 一般停药后24～72小时热退，但退热时间与药物代谢 和排泄速度有关 在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手段，尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人。 ★ 内容提要 一、发热查因的概念、病因、特点 二、发热查因的诊断思路 三、临床实例 病史及体查询问要点 注意起病的缓急、病程长短、伴随症状尤其是感染中毒症状的轻重。 是否存在某个器官、系统感染的表现 咳嗽、咳痰、胸痛---肺部感染 尿频、尿急、尿痛---泌尿系感染 腹痛、腹泻、里急后重---肠道感染 头痛、呕吐、神志障碍---中枢神经系统感染 3. 在院外治疗情况，是否正规抗感染治疗、是否用过激素及其他非甾体内退热药。 4. 是否伴皮疹、关节肿痛、肝脾肿大、浅表淋巴结、深部淋巴结肿大。 病史及体查询问要点 鉴别诊断要点 1. 首先要考虑常见病、多发病，而不是 某些罕见的疾病； 首先要考虑或排除感染性疾病，然后才能考虑非感染性的疾病； 首先要考虑器质性的疾病，然后才能考虑功能性的因素。 2. 注意发现“定位”线索，对病因作初步分类 无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现。 例如：心内膜炎——心脏杂音； 肝脓肿——肝区肿痛、叩痛； 胆道感染——黄疸、墨菲征； 肺结核——咳嗽、血痰等。 鉴别诊断要点 鉴别诊断要点 3. 热程长短： 发热时间＜1月者，感染性疾病可能性大，如败血症、沙门菌感染、疟疾等； 发热时间＜2周者，病毒感染可能性大； 发热时间＞1月者，要考虑某些特殊的感染性疾病如结核、真菌感染、局灶感染及非感染性疾病的可能。 鉴别诊断要点 4. 感染中毒症状: 发热伴严重的感染中毒症状者，急性细菌感染、病毒感染可能性大； 发热但感染中毒症状不重者，要考虑非感染性疾病如结缔组织疾病、肿瘤等的可能。 鉴别诊断要点 5. 发热伴皮疹: 伴少量充血性皮疹-----沙门菌属感染； 伴出血点、瘀点、瘀斑----败血症、流脑； 伴大量充血性皮疹----麻疹、传染性单核细胞增多症、猩红热、药疹及某些结缔组织疾病。 鉴别诊断要点 6. 发热伴淋巴结肿大---- 结核、传单、淋巴瘤 7. 发热伴肝脾肿大----肝脓肿、肝结核、肝包虫病、伤寒、疟疾、淋巴瘤等。 8. 发热伴外周血WBC增高---G﹢细菌感染、传单、出血热、乙脑等病毒感染、成人still病。 9. 发热伴外周血WBC正常----病毒感染、结核、G-细菌感染。 10. 发热伴外周血WBC明显下降---病毒感染、淋巴瘤、嗜血细胞综合症等、极重度感染。 鉴别诊断要点 鉴别诊断要点 11. PLT下降---过敏、抗生素作用、病毒感染、重症感染 12. CRP正常：除外细菌感染； CRP升高：不能诊断细菌感染； CRP/PCT同时升高：诊断细菌感染 诊断思路 感染性发热 非感染性发热 全身感染 局灶感染 感染部位 感染类型 感染类型 结缔组织疾病 血液系统疾病 实体肿瘤 FUO 内容提要 一、发热查因的概念、病因、特点 二、发热查因的诊断思路 三、临床实例 病例1 一中年男性，膜性肾病，激素治疗，大腿脓肿，外科切开引流，感染控制不佳，转我科：马斯平+左氧，4周后出院。 1周后，再次发热，MRI示同一大腿另一处脓肿，B超引导下抽脓150ml。 涂片及培养：快速生长型分枝杆菌 克拉霉素0.5，2/日+可乐必妥0.5，1/日，3-6月 病例2 32岁，女性，2013-4诊断结脑，于门诊通过PICC管予异烟肼VD，2013-6初，再有畏寒发热，于VD后明显。 入院时有流感样症状，予头孢呋辛VD，很快出现寒战、高热、休克、昏迷 输液反应吗？ 血、PICC管培养出肺炎克雷伯菌 病例3 中年女性，发热3周，入院胸片示肺部感染，抗感染治疗效果不佳。 胸部CT示肺部炎症不明显 自身抗体阴性，T-spot阴性，血像不高 血培养布氏杆菌阳性，布病抗体阳性 多西环素+利福平 病例4 某青年警察，颈部淋巴结肿大，发热，病理活检示猫抓病样肉芽肿改变 巴尔通体，常规抗生素治疗 颈部新生另一淋巴结，肿痛，再次活检 淋巴结结核 抗痨治疗，控制，随访 病例5 中年女性，发热伴颈部淋巴结肿大1月，外院淋巴结活检示坏死性淋巴结炎 强的松治疗一周，出院后自行停药 再次发热，我院病理会诊也同意坏死性淋巴结炎 PPD皮试强阳