课件：年月份护理查房 ().ppt

二月份护理个案查房 入院护理评估 姓名 ：曹博宇 性别 ：男 年龄 ：2m 民族 ：汉 病房 ：648 床号： 28 入院日期；2014-02-03 入院主诉 ：咳嗽.吐沫15天 入院诊断 ：1.支气管肺炎 2.卵圆孔未闭 主管医生 ：王永霞 主管护士 ：杨帆 收集资料时间 :2014-02-03 申述者 ：患儿家属 生活状况及自理程度：完全依赖 饮食情况：母乳喂养 排泄情况：排尿正常 排便正常 睡眠情况：正常 生活自理：完全依赖 体格检查： T38.5℃ P110次/分 R22次/分 BP90/60mmH g W 11kg 营养情况：正常√、肥胖、不良（__度） 发育状况：正常√、不良 神志：灵活、安静√ 、烦躁、淡漠、嗜睡、谵妄、半昏迷、昏迷（几度） 活动能力与步态：活动自如√、特殊步态 面容：正常√、脱水、浮肿、贫血、二尖瓣面容、特殊面容 皮肤：润泽√ 、潮红 、苍白、黄疸、紫绀、花斑、出血点、皮疹（部位）： 弹性（良好√、不良）皮肤温度：温√、凉、冷、热 皮肤完整性：破溃、瘢痕、脓肿（部位）完整 褥疮（无√、有部位 ）尿布皮炎（无√、有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 度） 淋巴结：正常√ 、肿大 、部位（耳后及颈部可触及数枚黄豆大小，活动，质韧，触诊无压痛） 头面部：外观正常√、软化、方颅、枕秃、前囟。 呼吸情况：呼吸困难：无√ 、有（轻、中、重、极度） 咳嗽：有 、无√ 痰：无√ 、有 ；呼吸音：清晰√ 、干性罗音、湿性罗音、呼吸音粗、哮鸣音 未闻及 循环系统：心律：规则√、心律不齐：性质 消化系统：胃肠道症状：无√、恶心、呕吐（颜色 性质 次数 量 ML） 嗳气 、腹胀、腹痛：部位 性质 腹部：软√、肌紧张、压痛、可触及包块、腹水 肠鸣音：正常√、活跃、不活跃 次/分 脊柱及四肢：畸形（有、无√） 活动情况:自如 外形：对称√、手/脚镯 、X/O形腿、杵状指 肌张力（等级0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ √ ） 神经反射：新生儿觅食、吸吮、吞咽、握持、拥抱、强直性颈、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射、脑膜刺激征、克氏征、布氏征巴彬斯基征。 其它：家长对患儿健康需要情况：不能满足、能满足、寻求帮助√、过于关心 病例简介 患儿：曹博宇 男 2m 主因：咳嗽，吐沫15天 T36.9℃ P110次/分 R26次/分 BP90/60MMHg 患儿主因咳嗽.吐沫15天入院，患儿两个月，为支气管肺炎的好发年龄，急性起病，病史中有咳嗽.吐沫，查体咽红，双肺呼吸音粗，偶闻痰鸣，胸片示双肺纹理增粗.模糊，诊断为支气管肺炎。痰培养示肺炎克雷伯菌。根据患儿生后45天左右于泰达心血管医院行心脏超生示卵圆孔未闭，嘱三年后复查，诊断为卵圆孔未闭?入院后给予肺炎护理常规，头孢曲松钠(罗氏)抗感染，沐舒坦祛痰，可比特.布地奈德雾化吸入对症治疗。经以上治疗患儿体温正常双肺罗音消失，咽无充血复查血常规正常，共住院19天，病愈出院 实验室检查 血常规：白细胞15.143×109/L 淋巴细 胞百分比78.26；中性粒细胞百分比11.20%；血红蛋白96.6g/L;a血小板406.0×109/L，C反应蛋白1mg/L 尿常规：未见异常 痰培养：肺炎克雷伯菌 P1:气体交换受损：与肺部炎症有关 I1: 1监测患儿生命体征，注意观察呼吸的 节律、频率，有无呼吸困难、紫绀等。 ?2采取有利于呼吸的体位，半卧位或高枕卧位。 ?3给予低流量氧气吸入1-2L/min,注意监测氧疗效果 4给予翻身.拍背，以利于痰液排出。 P2:清理呼吸道无效—与年幼咳嗽无力痰多，粘稠，不易咳出有关 I2: 1 、保持室内环境清洁，空气 清新、温湿度适宜。 2 、摄入足够的水分。 3 、遵医嘱给予雾化吸入，每 日2次。 4、采取体位引流法，排痰前协助转换体位，根据痰液阻塞的位置，轻拍背部，进行体位引流。 P3:体温过高—与感染有关 I3: 1、严密监测体温变化，并记录。 2、体温超过39.0℃，予以物理降温，如冰袋冷敷、冷毛巾湿敷、酒精擦浴或遵医嘱行药物降温，注意观察降温的效果。 3、对体温变化给予合理的解释，以缓解紧张、恐惧情绪。 4、保持室内环境清洁，空气 清新、温湿度适宜 5、指导家属给患儿多喂水， 给予有营养易消化清淡的饮食。 6、出汗后及时更换被服，并注意保暖。 P4:潜在并发症：心力衰竭—与肺