课件：胆道疾病 ().ppt

* * * 胆管结石（二） 肝外胆管结石：病理改变 胆管梗阻，胆管扩张，胆汁淤滞 继发感染，形成梗阻性化脓性胆管炎，全身感染，胆道大出血 梗阻合并感染导致肝细胞损害，甚至形成肝脓肿 诱发胆源性胰腺炎 胆管结石（三） 肝外胆管结石：临床表现 静止期可以无症状 合并胆道梗阻时出现黄疸 胆道梗阻基础上合并感染时表现为胆管炎： 腹痛、寒战高热、黄疸—Charcot三联征 ?剑突下或右上腹绞痛阵发加剧，放散到右肩部，伴有恶心呕吐 ?驰张热，体温39-40℃ ?黄疸程度取决于梗阻的程度、胆囊切除与否、是否合并胆道感染 间歇性和波动性是胆石性黄疸的特点 胆管结石（四） 肝外胆管结石：临床表现 体格检查 压痛 局部腹膜刺激征 肝区叩击痛胆囊肿大并压痛（Murphy征+） 实验室检查 WBC 血胆红素 尿胆红素 影响学检查 B超为首选 ERCP或PTC CT 当上述结果有疑问或不成功时 肝外胆管结石的诊断： 典型的Charcot三联征，辅以影响学检查，结合实验室 检查结果 肝外胆管结石的鉴别诊断： 肾绞痛 肠梗阻肠绞痛 壶腹癌和胰头癌 胆管结石（五） 肝外胆管结石的治疗以手术治疗为主： 手术原则： 术中尽可能取净结石 解除狭窄和梗阻，去除感染灶 术后保持胆汁引流通畅，预防结石复发 胆管结石（六） 常用的肝外胆管结石的手术方法： 胆总管切开取石加T管引流术：单纯胆管结石适用，胆道无狭窄者。术中造影、B超、胆道镜的应用可以减少胆石的残留率。注意T管的应用和管理： 试夹管时间、造影时间、延迟拔管的情况、结石残留的处理、每天观察的内容 胆肠吻合术：用于胆总管扩张≥2.5cm，下段有炎性梗阻难以解除。上段必须通畅 胆管空肠Roux-en-Y吻合， 胆管十二指肠吻合 Oddi括约肌成型术 经内镜下括约肌切开取石术：胆囊已经切除，结石嵌顿于壶腹部 胆总管下端良性狭窄者。 Billroth Ⅱ式手术、出血倾向、近期发作胰腺炎者、附近有十二指肠憩室者不宜，结石过大，数目过多，狭窄过长者不宜 胆管结石（七） 肝内胆管结石（Hepatolithiasis） 病因：感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫等 病理：胆道狭窄、胆管炎、肝胆管癌 临床表现： 合并肝外胆管结石者临床表现和其类似；病变在肝内者可无症状 或仅有肝区和胸背部胀痛不适；合并胆道梗阻继发感染者呈急性 梗阻性化脓性胆管炎表现；可以出现黄疸、胆源性肝脓肿、胆管 支气管瘘；晚期出现胆汁性肝硬化、合并胆管癌。 体格检查：不对称性肝肿大，肝区压痛和叩痛，合并感染和其他 并发症时出现相应体征。 辅助检查：B超、PTC显示肝内胆管结石的分布和胆管狭窄扩张情况 CT价值重要，尤其是并发肝硬化和癌变者 胆管结石（八） 肝内胆管结石（Hepatolithiasis） 治疗原则：手术为主的综合治疗 手术治疗原则是尽可能取尽结石，解除狭窄和梗阻 解除狭窄是关键 高位胆管切开取石—肝管或肝（胆）总管空肠吻合 切除感染性病灶—切除左外叶和右后叶 中西医结合治疗 处理残余结石 胆道感染 急性胆囊炎（Acute Cholecystitis） 急性结石性胆囊炎（95%） 病因：胆囊管梗阻—化学性炎症 细菌入侵—经胆道、血液、淋巴，G-杆菌 大肠杆菌、肠球菌、绿脓杆菌；厌氧菌；HP 其他消化液逆流入胆囊 病理：急性单纯性胆囊炎—急性化脓性胆囊炎—坏疽性 胆囊炎—胆囊穿孔（底、颈）； 引起胆管炎和胰腺炎 胆囊胃肠道内瘘—症状迅速消退 胆道感染 急性胆囊炎（Acute Cholecystitis） 临床表现： 女性多见，以往有胆囊病的表现； 饱餐和进食油腻后，典型的胆绞痛症状，更严重 一般轻度发热；出现寒战高热表明出现并发症 黄疸见于10%-25%的病人，持续加深表明有胆总管梗阻 右上腹压痛，腹膜刺激征，胆囊肿大，Murphy征+ 胆道感染 急性胆囊炎（Acute Cholecystitis） 实验室检查：血象升高，转氨酶升高，胆红素、淀粉酶 影像学检查： B超首选，胆囊增大，囊壁增厚，“双边”征，结石影像 99mTc-EHIDA检查，胆囊不显影，敏感度几乎100% 诊断：依据典型的临床表现、影像学检查和实验室检查 鉴别诊断：消化性溃疡穿孔 急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓