课件：年版重症心力衰竭的药物治疗 ().ppt

* β受体阻滞剂治疗急性冠脉综合症合并重症心力衰竭的作用机制 * 必要时大剂量多巴胺，IABP合用以保障重要脏器灌注。 * 重症心衰，低心排导致低血压。 * 陈旧前壁心梗，恶化劳力心绞痛。没有急性心梗，为什么会低血压？因为做检查病人活动较多，加之紧张，焦虑使得心率增加，增加了心机耗氧量，心率增加，又使舒张期缩短，冠状动脉灌注减少，缺血心肌增加，使得心功能在短时间内明显降低，出现，低心排，低血压。 * 注意治疗节奏，停多巴胺后再加卡托普利 * 高血压合并心力衰竭的降压治疗原则上首选抗心衰药物，以得到一举两得的治疗效果。 * 基础病变是心肌细胞的变性，坏死，纤维化。基本临床特征是心脏扩大，低心排，低血压。 * 此外，还有利尿剂。如合并房颤，需抗血栓治疗。 * 还应用利尿剂，合并房颤，要抗栓治疗。 * 还应及时使用利尿剂；如合并房颤，抗血栓治疗。 * 同时用利尿剂。有无合并原发心肌病变需治疗观察鉴别，如心脏功能，型态能在以周为单位的治疗时间内有所改善，术后再经抗心衰治疗，心脏功能，形态可恢复良好。 * 主动脉瓣狭窄有左室心肌代偿性增厚，就应及时动员病人换瓣手术。术后肥厚的左室心肌可恢复正常。 * 随着病程进展，心脏超声LVEF代偿增加，相对降低到绝对降低。所以，主动脉瓣关闭不全患者，一旦有心脏扩大，就要动员病人手术，一旦心脏高度扩大，LVEF值降低，将加大手术风险，但只要能除外合并原发心肌病变，术后抗心衰治疗后，心脏功能，形态仍可恢复正常。 * 同时要用利尿剂，及心包疾病的病因治疗。 * 如不能用于急性心梗；不能改善远期预后（注意：并不恶化远期预后）。 * 心源性休克 * * * 五、醛固酮受体拮抗剂：螺内酯 螺内酯是醛固酮的竞争性抑制剂。通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性而改善重症心衰患者的长期预后。推荐剂量20mg/天 在重症心衰强化治疗阶段需用袢利尿剂，在服用氯化钾缓释片基础上合用螺内酯，可有效避免发生严重低钾血症，从而避免发生重症心衰合并严重室性心律失常 螺内酯的生物利用度90%，重症心衰发生低钾血症时，临时加量使用螺内酯，可有效提高血钾浓度，注意使用此法纠正低钾血症需及时复查电解质 六、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB) 替代治疗：因咳嗽而不能耐受ACEI类药物的重症心力衰竭患者，可换用ARB类药 ARB类药均为长效制剂，对不合并高血压的重症心力衰竭患者，换用口服利尿剂后，从小剂量开始 七、常用血管活性药 多巴胺： 小剂量100-200ug/分钟，作用于肾球旁的多巴胺受体，改善肾灌注，从而增强或改善静脉利尿剂的利尿效应 中-大剂量，有ɑ受体兴奋作用，用于即刻纠正低血压状态或心源性休克状态，并可在一定时间内稳定维持血压，为寻找和纠正导致低血压的病因，诱因争取时间 七、常用血管活性药 硝普钠：降低体循环及肺循环压力 常用剂量：12.5-25ug/分钟 持续静脉泵人 常与小剂量多巴胺联合应用治疗重症心力衰竭 0.9%氯化钠 50ml 硝普钠 12.5-25mg / 3ml/小时持续泵人 救治临床表现为心源性休克的低心排、低血压、组织低灌注的重症心衰，在大剂量多巴胺保障动脉血压的前提下，6.25ug/分钟的硝普钠可改善组织灌注 七、常用血管活性药 静脉硝酸酯类 硝酸甘油，硝酸异山梨酯（异舒吉） 用于冠心病合并重症心力衰竭患者的强化抗缺血，抗心衰治疗 可与多巴胺，小剂量硝普钠联合应用 八、注意多脏器保护 肾功能保护---保护重症心衰治疗的绿色通道 治疗高尿酸 适度控制血糖 调控血压 血容量 肝功能保护 ---使重症心衰药物治疗有较大回旋余地 尽可能减少使用可能导致肝功能损害的药物 肝功能异常要用保肝药：静脉易善复，谷胱甘肽（泰特） 呼吸功能保护---注意过渡肥胖对呼吸功能的限制性影响 纠正阻塞性或限制性通气障碍导致的低氧血症 血液系统---影响重症心衰的诱因及病因治疗 改善、纠正中重度贫血 注意血小板功能 九：相关病因的药物及非药物治疗 1、冠心病： 药物治疗：溶栓，抗凝，强化抗血小板，他丁类，硝酸酯类。β受体阻滞剂及ACEI类药物是治疗冠心病，特别是ACS合并重症心衰的主要药物，使用方法见前述 非药物治疗：PCI，CABG。心梗后合并重症心衰，心脏大面积无存活心肌时，建议心脏移植 2、高血压病： 抗心衰药物，除外地高辛，皆为降压药，合并重症心衰的高血压病患者应首选袢利尿剂，ACEI/ARB, β受体阻滞剂及螺内酯，以得到一举两得的治疗效果；在此基础上血压控制仍不满意，再加用CCB类降压药 九：相关病因的药物及非药物治疗 3、瓣膜病： 重症心衰治疗缓解后，应争取瓣膜手术，改善长期预后。 术前有心衰临床表现的瓣膜病患者，瓣膜置换或成型术后，在服用华法令的同时