2019年商丘市娱乐场所备案登记表.docVIP

商丘市娱乐场所备案登记表 　　　县（市）公安局、市局分局：（盖章） 场所名称 电 话 经营地址 经营面积 经营范围 经济类型 □国有　□集体　□股份合作　□联营　□有限责任 □股份有限　□私有　□港澳台投资　□外资　□其他 娱乐经营 许可证号 发证机关发证日期 营业执照号 发证机关 发证日期 开业日期 经营期限 法人姓名 身份证号 联系电话 主要负责人 姓名 身份证号 联系电话 从业人员 总数 其 中 管理人员 保安员 服务员 是否与保安服务企业签订保安服务合同 □是　□否 核定消 费人数 房间数量 游戏设备 设置情况 设有电子游戏机的游艺娱乐场所备案时，此栏应填写电子游戏机机型及数量情况。 消防设备 设置情况 安全通道 设置情况 治安管理信息系统安装情况 □已安装　□未安装 是否配备 安检设备 □是　□否 监控系统 安装情况 已安装探头　　个，安装部位： 县局派出所（市区分局社区大队）初审情况 此栏应包括拟评定治安等级 　　　　　　　　审核人签名：县局派出所主要负责人（市区分局社区民警）　　　 年　　月　　日 县局治安大队（市区分局社区大队）审核情况 　　　 此栏应包括评定治安等级 审核人签名：县局治安大队、市区分局社区大队主要负责人　　　　　 年　　月　　日 注:：1、此表一式三份(县级公安机关治安（社区）大队、辖区派出所、场所各存留一份) ； 2、游戏设备设置情况：设有电子游戏机的游艺娱乐场所备案时，此栏应填写电子游戏机机型及数量情况。 3、依据《娱乐场所治安管理办法》，须登记备案的项目本表未能显示的，要另附有关材料。 从 业 人 员 情 况 包 括 股 东 和 保 安 人 员 姓 名 性别 年龄 职 务 身份证号码 家庭详细住址 申请娱乐场所备案管理需提交下列材料： 1、《商丘市娱乐场所备案登记表》（一式两份）； 2、娱乐场所治安责任书（已阅知签字）； 3、娱乐经营许可证、营业执照及消防、卫生、环保等部门批准文件的复印件； 4、法定代表人和主要负责人的身份证件复印件； 5、与保安服务企业签订的保安服务合同复印件及保安人员配备情况说明； 6、所处地理位置图和内部结构平面示意图； 7、监控、安检设备安装部位平面图及检测验收报告； 8、设有电子游戏机的游艺娱乐场所还应当提供电子游戏机机型及数量情况； 9、娱乐场所备案项目发生变更的，应当自变更之日起15日内向原备案公安机关备案。