工伤认定申请表 - 海口市政府.docVIP

编号： 工 伤 认 定 申 请 表 （填写范本） 申请人： 张三或xxxxx单位 受伤害职工： 李四 申请人与受伤害职工关系： 夫妻或职工 联系电话： xxxxxxxxxxxx 填表日期： xxxx年xx月xx日 海口市人力资源和社会保障局 职工姓名 李四 性别 男 出生日期 xxxx年x月x日 身份证号码 xxxxxxxxxxxxxxxxxx 职工电话 xxxxxxxxxxx 家庭地址 及邮政编码 海口市xx区xxx路xxx号xx房 570000 工作单位 xxxxx 单位电话 xxxxxxxx 单位地址 及邮政编码 海口市xx区xxx路xxx号 570000 职业、工种 或工作岗位 xxxxx 参加工作 时间 xxx年xx月xx日 事故时间、地点 及主要原因 xx年xx月xx日在xxxx（地点） 因工作原因受伤。 受伤部位 （填受伤具体部位） 诊断时间 xxxx年xx月xx日 职业病名称 （视申报情况填写） 接触职业病 危害时间 （视申报情况填写） 接触职业病 危害岗位 （视申报情况填写） 是否参加 工伤保险 （据实填写） 受伤害经过简述: 李四是xxx单位员工，xxxx年xx月xx日参加海口市城镇从业人员社会保险，xxxx年xx月xx日xx时xx分在单位第一车间做冷轧钢板时不慎将左手掌中指轧伤，事发时有张三、王五等xx人在场，事发后张三把我送往xxxx医院住院治疗，住院时间xx月xx日至xx月xx日共xx天，经医院确诊为：左手掌中指骨骨折。根据工伤认定规定，现提出工伤认定申请。（注：上班时间为上午8:00-12:00和下午14:30-17:00） 申请人承诺：以上叙述内容属实，如有虚假，本人自愿承担相应的法律责任。申请人签字： （盖手印） 申请事项：工伤认定。 受伤害职工（近亲属）签字：李四 xxxx年xx月xx日 用人单位意见： 同意申请工伤认定。 经办人签字：xxxxx （公章） xxxx年xx月xx日 社 会 保 险 行 政 部 门 审 查 资 料 和 受 理 意 见 收到工伤认定申请书时间： 经办人签字： 年 月 日 处室负责人签字： 年 月 日 局领导签字： （公章） 年 月 日 备注： 填 表 说 明 1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2.申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3.受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5.受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6.申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证明： （1）职工死亡的，提交死亡证明； （2）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或其他相关证明； （3）因公外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或相关部门证明； （4）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或其他相关部门证明； （5）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救时间； （6）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或其他相关部门的证明； （7）属于因战、因公负伤致残的转业、复原军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7.申请事项栏，应由受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8.用人单位意见栏，应写明所填情况是否属实，是否同意申请工伤，经办人签字并加盖单位公章。 9.社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10.此表一式三份，社会保险行政部门、社会保险经办部门、申请人各留存一份。 温馨提示：用人单位应在工伤发生之日起30日内提交申请；用人单位未按规定提交申请的，职工或其近亲属、工会组织可工伤发生之日起1年内提交申请。用人单位未在30日内提交工伤认定申请，在此间发生符合《工伤保险