河南适宜卫生技术推广项目申请书2012.DOC

附件二 编 号 河南省适宜卫生技术推广项目申请书 推广项目名称 项目推广申报单位 项目推广承担单位 项目推广承担单位 河南省卫生厅 河南省医学科学院 二O 一一年 十 月 填写说明 1、凡申请河南省适宜卫生技术推广项目，均应填写本申请书。 2、项目申报单位：为具体组织推广技术工作的省直医疗卫生单位。 3、项目承担单位：为具体实施推广技术工作的各市卫生行政主管单位或市县医疗卫生单位，最多只能填报二个。 4、推广技术内容：所推广项目的技术要点及指标，安全性、有效性分析，国内外本领域技术水平分析，推广技术难度、本效益分析及存在的问题等。 5、推广应用范围：推广项目的接受单位及人员的专业技术条件和层次(如县级、乡级，社区卫生服务机构)等。 6、推广单位可提供的条件及接受单位应具备的条件：推广项目所需的人员、物质及设备等条件。 7、预期目标及社会、经济效益分析：综合评价项目推广后所要达到的目的，包括人员培训、推广面、在防病治病中解决的主要技术问题，配套产品的经营等，取得的社会、经济效益情况。 8、与本申请书同时应申报如下资料：推广项目的主要技术资料、鉴定证书、获奖证书、专利证书、有关法律法规要求该项目及配套产品的市场准入文件、已推广应用情况的总结报告等。以上资料用A4纸复印，装订成册，一式五份。 9、所有栏目如页面不够，均可自行加页。  一、项目基本情况 项目名称 项目 申报 单位 名 称 邮政编码 电话 通讯地址 项目负责 人 情 况 姓名 性别 年龄 学位 职称 职务 电话 项目 承担 单位(1) 名 称 邮政编码 电话 通讯地址 项目负责 人 情 况 姓名 性别 年龄 学位 职称 职务 电话 项目 承担 单位 (2) 名 称 邮政编码 电话 通讯地址 项目负责人 情 况 姓名 性别 年龄 学位 职称 职务 电话 项目 获奖 情况 何 年 何 月 奖 励 名 称 奖励等级 授 奖 部 门 项目 推广 情况 何 年 何 月 推广单位 推广范围 培 训 人 次 二、推广技术内容 三、配套产品情况 四、推广应用范围 五、推广应用方式 六、推广单位可提供的条件 七、接受单位已具备的条件 八、预期目标及社会、经济效益 九、已推广应用情况 十、推广项目申报单位意见 负责人（签章）： 公 章 年 月 日 十一、推广项目承担单位意见 负责人（签章）： 公 章 年 月 日 十二、推广项目承担单位意见 负责人（签章）： 公 章 年 月 日 十三、经费预算 金额单位：万元 申请经费总金额 经费受理单位名称 开户银行及帐号 本项目其它经费来源及金额 科研业务费 金额 需要理由及计算依据 小 计 协作费 （协作者及单位名称） 小 计 说明：1、通用仪器设备在本单位、本地区能够协作解决的不得列入；单位内通用的交通运输设备、复制打印设备、音响录摄及放送设备、计算器、办公用品、家具等一般不应从申请经费中开支。 2、科研业务费系指：调查研究、学术会议、燃料动力、资料、劳务、计算测 试（使用本单位仪器设备应不收或只收消耗费）等费用。要逐项填列并具体说明需要理由及计算根据。 3、协作费系指外单位所需要经费。本单位跨系、室协作不属此范围。