课件：止痛药的选择和不良反应的处理.ppt

* * 抗呕吐药受体亲合力 药物分类 多巴胺（D2） M-胆碱能受体 组胺受体 5-HT3受体 吩噻嗪类 ＋＋＋＋ ＋～＋＋ ＋＋～＋＋＋ — ～＋ 丁酰苯类 ＋＋＋＋ — ＋ — ～＋ 抗组胺药 ＋～＋＋ ＋＋ ＋＋＋＋ — 抗胆碱药 ＋ ＋＋＋＋ ＋ — 苯甲酰胺类 ＋＋＋ — ＋ ＋＋ 5-HT3受体拮抗药 — — — ＋＋＋＋ 三环抗抑郁药 ＋＋＋ ＋＋～＋＋＋ ＋＋＋～＋＋＋＋ — — 表示无作用，＋ 多少表示作用强度 治疗阿片药物导致的恶心呕吐 选择抗呕吐药物及给药时间，如果一类药物无效就应换用另一类药物。 5-HT3受体抑制药，糖皮质激素和氟哌啶是预防PONV最有效且副作用小的药物，临床标准剂量的甲氧氯普胺防治阿片导致的恶心呕吐有一定作用。 临床治疗有效的金标准是达到24小时有效和完全的无恶心呕吐，不需要临时使用解救药物，临床研究必须考虑到空白对照也有一定的防治作用。 预防呕吐多模式方案的研究结果分析 过去20年，阿片导致的呕吐发生率减低不明显。 病人更愿意预防用药。 选择性5-HT3受体拮抗药效果类似 不同类型抗PONV药合用，作用相加而副作用常不相加，两种价格合适的药物配合优于使用一种价格昂贵的药物，如氟哌利多和地塞米松合用是性价比很高的药物组合。 没有一种药物或技术对所有病人都有100％的效果，可有多种治疗方法供选择并因人而异，一些非药物的方法也在研究中，如针灸，指压，经皮痛点电针刺激，生姜。 便秘 便秘是服用吗啡及阿片类药物最常见的不良反应，资料显示：接受口服吗啡治疗慢性癌痛的患者便秘的发生率在40%-70% 很多因素可能加重吗啡引起的便秘，如一些代谢因素（如糖尿病，高钙血症，低血钾）、尿毒症、甲状腺机能减退、脱水、高龄、活动减少或卧床、低流体或低纤维饮食、机械性梗阻、神经功能紊乱、临厕困难、节律紊乱、利尿剂、抗惊厥药物、铁制剂、恩氮西酮、长春碱及一些降压药 对于便秘，要预防性地给予缓泻剂。当发生便秘时可以使用一些缓泻剂，如番泻叶、麻仁润肠丸、通便灵等。高渗药物如乳果糖、促胃肠动力药西沙比利亦有较好疗效。其中番泻叶和纳洛酮的效果已经得到研究证实。严重患者可给予灌肠处理 Ref: 1.Babul N, et al. J Clin Pharmacol 38:74-81, 1998 2. Ahmedzai S, Brooks D. J Pain Symptom Manage 13:254-261, 1997 3.Derby S, Portenoy RK, Topics in Palliative Care. New York, NY, Oxford University Press, 1997, 95-112 4.Ramesh PR, et al. J Pain Symptom Manage 16:240-244, 1998 5.Sykes NP.Palliat Med 10:135-144, 1996 阿片药物导致的便秘 便秘的诊断标准包括： 正常饮食下排便次数3次/周 或排便间隔时间3天， 粪便干结， 排便困难甚至导致腹胀、腹痛等症状 癌症患者便秘的原因 肿瘤本身因素（直接、间接） 年大体衰，胃肠功能下降 进食量少，粗纤维少，活动少 恶心呕吐发生机会多 化疗药物，特别是神经毒性药物（长春碱类、阿糖胞苷，希罗达，紫杉醇类） 止吐药，5-HT3类 阿片类止痛药 基础病：糖尿病，甲低等 关于缓泻剂与阿片类药物关系的研究 研究背景：临终关怀医院 87%的口服强阿片类药物的患者需要使用缓泻剂, 74%口服弱阿片类药物的患者需要口服缓泻剂 64%未使用阿片类药物的患者需要服用缓泻剂 Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 癌症患者便秘的预防 多摄入纤维饮食 适量饮水 适量增加活动量 养成良好的排便习惯 少用引起便秘的药物 不能停用引起便秘药物的患者，应加强监测，考虑对便秘予以预防性治疗 使用阿片类药物的患者，应同时预防性地给予通便药物治疗 Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 便秘治疗的药物1,2,3 轻泻剂 刺激性泻药 （大肠性轻泻剂） 渗透性泻药 （小肠性轻泻剂） 粪便软化剂 润滑性泻药 容积性泻药 促动力药 多巴胺受体拮抗剂 5-HT4受体激动剂 微生物制剂 其他 钙通道阻滞剂 前列腺素药物 阿片受体拮抗剂 中药 1.Susan C, et al. Can