课件：心房起搏治疗和预防心房颤动.pptVIP

* * * * 心房起搏治疗和预防心房颤动 福建省心血管病研究所 许春萱 前言 1.房颤目前的主要治疗策略： 控制心室率 抗凝 维持窦性心律 2.目前治疗的一些副作用及风险 抗凝不能完全消除中风危险 、潜在出血 抗心律失常药常不能维持窦性心律 、致心律失常作用 3.近年随着起搏器新功能的出现和新的起搏技术的临床应用，明显提高了心房起搏的抗心律失常作用，使心房起搏成为治疗和预防房颤的一种重要、有效的方法 一.房颤发生的病理生理机制 触发因素(房早、房速) 基质因素（电重构、结构重构） 自主神经系统介导 增加心房内折返子波 促进房颤的发生和维持 心房起搏可对触发因素、基质因素的各个方面的进行干预而达到治疗和预防心房颤动目的 二.生理性起搏预防房颤 1. 回顾性研究 Hesselson等950例SSS患者植入心脏永久起搏器后，12年随访VVI起搏组AF发生率26%，DDD组为5% Sgarbossa EB 等报道 ：507例SSS患者心脏永久起搏器术后，134月随防，AF发生率心房起搏或DDD组＜＜VVI组，Cox分析提示，心室起搏是房颤发生的独立的预测因子之一 2.前瞻性临床研究 Andersen等：225例SSS患者 ，8年随访 同时观察到总死亡率、心血管源性死亡率和心力衰竭住院率亦明显降低。 心房起搏（n=110） 心室起搏（n=115） 总AF 26 40 慢性AF 9 22 加拿大生理性起搏试验（CTOPP）：2568例起搏治疗患者，3年随访 同时观察到在起搏器植入2年后，房颤发生率才降低。提示随着随访时间的延长，会有更大的益处可以观察到。但同时也发现，生理性起搏组围手术期并发症，主要是起搏电极移位、感知不良和带动不良等的发生率明显高于心室起搏组 生理性起搏 心室起搏 年AF发生率 5.3% 6.6% 年慢性AF发生率 2.8% 3.84% 3.生理性起搏降低房颤发生率的可能机制 心房起搏能产生协调的房室顺序收缩，产生良性血流动力学作用，使心房内压力下降，心房容积缩小，减少折返子波存在的空间 心房起搏时，规律的周期性电和机械活动能减弱机械牵张触发的房早和房颤 心房起搏能预防心脏停搏的发生，从而减少迷走张力高或心动过缓诱发的房颤 心房起搏可抑制异位心房搏动参与的房颤的发作 三.生理性起搏技术和方法学的改进 对于正常的心房组织，每次窦性冲动均产生一个快速、同步的心房除极。当心房组织病变（存在基质因素）时，电传导缓慢而多变，使心房除极的同步性降低，体表ECG可出现宽的P波。这种缓慢、不均匀的传导易产生折返子波并促使房颤的发生。右心房起搏虽然能改善房室收缩顺序，但不能改善心房内、心房间的电的不同步性，为重新恢复心房电活动的同步性，学者们对右心耳以外其它部位的心房起搏和多部位心房起搏进行了尝试 1. BB区域或IAS起搏 Bailin等将入选的120例有阵发性房颤发作史的SSS患者，随机分为右心耳起搏（RAAP）组和Bachmann束起搏（BBP）组，平均随访时间为1年，结果发现，和RAAP相比，BBP显著延缓了慢性房颤的发生（75% vs 47%，P 0.05）。在RAAP组，大部分慢性房颤发生在起搏器置入后2个月内，其后两组慢性房颤的发生率相似。在BBP组，还观察到P波时限显著缩短 Padeletti 等46例窦缓并PAF患者随机分为IASP和RAAP，和术前相比，两组患者的房颤发生率均明显降低，在三月随访期，IASP组总的房颤发生时间明显低于RAAP组 这些研究提示，和RAAP相比，BBP/IASP可以缩短P波时限，减少房颤的发生率。至少在中短期，BB/IAS部位同RAA一样稳定、安全的电极安置部位 BBP/IASP减少房颤发生的作用机制有：缩短房传导延搁，减少不应期的离散度等调节心房的电生理特性以恢复心房电活动的同步性外；还可能通过抑制房性早搏，延长早搏的配对间期等触发因素而减少房颤的发生 存在问题：电极植入的复杂性和长期的稳定性； BBP/IASP是否能有效地预防房颤，还有待长期、随机、大样本的临床试验的证实 2.双心房同步起搏 Daoud等报道了一组118例心脏手术后患者，随机分为右房AAI起搏、右房AAT起搏和双房AAT起搏，利用起搏器中Hoter监测5分钟的房颤发生次数 。研究发现，三组患者房颤发生率分别为11/39、12/38、4/41。提示双房AAT起搏能显著降低心脏术后患者房颤的发生率 D’Allonnes GR等报道一组86例房内传导延迟、药物难治性阵发性房颤患者的前瞻性研究发现，和起搏前相比，双心房起搏后P波显著缩短（187 +/- 29 msec vs 106 +/- 1