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上海市环境保护局建设项目试生产（或试运行）申请表 项目登记号： 项目名称 联系人 建设性质 ? 新建 ? 改建 ? 扩建 ? 变更 联系电话 建设地点 区 街道/乡镇 路 工业区 周边保护区 ?饮用水水源一级保护区 ?饮用水水源二级保护区 ?准水源保护区 ?其他 建设单位 行政主管部门 单位性质 ?合资 ?独资 ?国有 ?集体 ?民营 ?股份制 通讯地址 试生产内容 设计能力 t/a或kw/h 行业类别 总投资 万元 环保投资 万元 占地面积 m2 建筑面积 m2 锅炉 燃料 ?煤 ?重油 ?轻油 ?煤气/天然气 其他 台数 蒸吨 t/h 炉窑 燃料 ?煤 ?重油 ?轻油 ?煤气/天然气 其他 台数 蒸吨 t/h 新增用煤 t/a 新增废气处理能力 Nm3/h 新增废水处理能力 t/d 排水方式 ?污水厂 ?纳管，末端无污水厂 ?地表水 ?委托处理 排放量 t/d 一类污染物 申报材料 （“?”内打勾） 试生产 （或试运行） 必须提交的材料： ? 试生产（或试运行）申请报告（原件） ? 营业执照或法人证书或个人身份证明材料 ? 污水接管或委托处理证明 ? 总平面图（原件，标注各污染物走向、处置设施位置及排放口） ? 给排水图（原件） 如涉及相关内容，也需提交的材料： ? 上海市危险废物管理（转移）计划备案表 ? 应急预案（原件）及备案证明 ? 非重大变动的环境影响分析报告 ? 其他材料: 试生产（或试运行）延续 必须提交的材料： ? 试生产（或试运行）延续情况报告（原件） ? 其他材料: 许可决定送达方式 ? 邮寄 ? 自行领取 ? 其他送达方式： 备注：本表须递交一式两份（原件）；国家涉密项目需在各申报材料上标注密级。 上海环保局制2015-9 声明：特此确认，本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实的。我/我单位承诺对所提交材料的真实性负责，并承担内容不实之后果。 （建设单位盖章）